Информация по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств в стационарных лечебно-профилактических учреждениях (организациях) субъекта Российской Федерации

Приложение N 1 к Положению об организации и осуществлении мониторинга цен и ассортимента лекарственных средств в стационарных лечебно-профилактических и аптечных учреждениях (организациях) Российской Федерации, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 27 мая 2009 г. N 277н

                                ИНФОРМАЦИЯ

          по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств

            в стационарных лечебно-профилактических учреждениях

                              (организациях)

          _______________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

                      за _____________________ 200_ г.

                           (отчетный период)

---------T---------T--------T---------T---------T---------T--------T------------¬

¦Между-  ¦Торговое ¦Органи- ¦Объем    ¦Средняя  ¦Органи-  ¦Серия   ¦Средняя     ¦

¦народное¦название ¦зация - ¦израсхо- ¦цена     ¦зация -  ¦лекарст-¦цена одной  ¦

¦непатен-¦лекарст- ¦произ-  ¦дованных ¦одной    ¦поставщик¦венного ¦упаковки    ¦

¦тованное¦венного  ¦водитель¦средств  ¦упаковки ¦лекарст- ¦средства¦лекарст-    ¦

¦название¦средства ¦лекарст-¦на       ¦лекарст- ¦венного  ¦        ¦венного     ¦

¦лекарст-¦(с указа-¦венного ¦закупку  ¦венного  ¦средства ¦        ¦средства по ¦

¦венного ¦нием до- ¦средства¦лекарст- ¦средства ¦         ¦        ¦международ- ¦

¦средства¦зировки  ¦        ¦венного  ¦по ре-   ¦         ¦        ¦ному непа-  ¦

¦        ¦и лекар- ¦        ¦средства ¦зультатам¦         ¦        ¦тентованному¦

¦        ¦ственной ¦        ¦по ре-   ¦аукциона ¦         ¦        ¦названию по ¦

¦        ¦формы)   ¦        ¦зультатам¦(котиро- ¦         ¦        ¦одной дози- ¦

¦        ¦         ¦        ¦аукциона ¦вок)     ¦         ¦        ¦ровке и     ¦

¦        ¦         ¦        ¦         ¦         ¦         ¦        ¦одной ле-   ¦

¦        ¦         ¦        ¦         ¦         ¦         ¦        ¦карственной ¦

¦        ¦         ¦        ¦         ¦         ¦         ¦        ¦форме       ¦

+--------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+------------+

¦    1   ¦    2    ¦   3    ¦    4    ¦    5    ¦    6    ¦    7   ¦     8      ¦

+--------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+------------+

¦        ¦         ¦        ¦         ¦         ¦         ¦        ¦            ¦

+--------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+------------+

¦        ¦         ¦        ¦         ¦         ¦         ¦        ¦            ¦

+--------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+------------+

¦        ¦         ¦        ¦         ¦         ¦         ¦        ¦            ¦

+--------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+------------+

¦        ¦         ¦        ¦         ¦         ¦         ¦        ¦            ¦

+--------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+------------+

¦        ¦         ¦        ¦         ¦         ¦         ¦        ¦            ¦

L--------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+-------------

    Дополнительная информация:

    1.  Количество  и  наименования  стационарных  лечебно-профилактических

учреждений  (организаций), в которых проведен мониторинг за отчетный период

___________________________________________________________________________

    2. Суммарный объем финансирования на лекарственные средства: __________

___________________________________________________________________________

    3.  Объем  финансирования  на  лекарственные  средства  по каждому виду

стационарного     лечебно-профилактического    учреждения    (организации),

прошедшего мониторинг: ____________________________________________________

    Руководитель

    Управления Росздравнадзора

    по субъекту Российской Федерации ____________ ____________________ М.П.

                                       (подпись)       (Ф.И.О.)

    Исполнитель _____________ ______________ ______________

                 (должность)    (подпись)       (Ф.И.О.)

    __________________           "__" _________________ 200_ г.

        (телефон)                 (дата заполнения информации)