Информация о выявлении несоответствия лекарственного средства требованиям нормативной документации

ИНФОРМАЦИЯ

О ВЫЯВЛЕНИИ НЕСООТВЕТСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА

ТРЕБОВАНИЯМ НОРМАТИВНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Наименование органа контроля качества лекарственных средств

Основание для проведения проверки качества лекарственного средства

Место отбора пробы (наименование организации, адрес):

Количество упаковок:

Акт отбора пробы (дата):

          Описание ЛС (в соответствии с ГосРеестром ЛС)

--------------------------------------------T--------------------¬

¦Торговое название                          ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Нормативный документ                       ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦N РУ                                       ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Дата регистрации                           ¦                    ¦

+----------T--------------------------------+--------------------+

¦Форма     ¦Лекарственная форма             ¦                    ¦

¦выпуска   ¦                                ¦                    ¦

¦          +--------------------------------+--------------------+

¦          ¦Дозировка (для монокомпонентных ¦                    ¦

¦          ¦препаратов)                     ¦                    ¦

+----------+--------------------------------+--------------------+

¦Потребительская упаковка:                  ¦                    ¦

¦Количество (в первичной упаковке) -        ¦                    ¦

¦Первичная упаковка - Количество (во        ¦                    ¦

¦вторичной упаковке) - Вторичная упаковка - ¦                    ¦

¦Количество (в третичной упаковке) -        ¦                    ¦

¦Третичная упаковка - Комплектность (при    ¦                    ¦

¦наличии)                                   ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Штрих-код                                  ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦Серии (через запятую)                      ¦                    ¦

L-------------------------------------------+---------------------

                         Производитель

-------------------------------------T---------------------------¬

¦Наименование производителя          ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦Страна производителя                ¦                           ¦

L------------------------------------+----------------------------

              Информация о сертификате соответствия

-------------------------------------T---------------------------¬

¦N сертификата, дата                 ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦Кем выдан                           ¦                           ¦

L------------------------------------+----------------------------

        Информация о происхождении лекарственного средства

-------------------------------------T---------------------------¬

¦Наименование поставщика             ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦Накладная на поставку товара (номер ¦                           ¦

¦и дата)                             ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦Номер лицензии поставщика на право  ¦                           ¦

¦фармдеятельности                    ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦Дата выдачи лицензии                ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦На какой срок выдана                ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦Кем выдана                          ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦Адрес, контактный телефон           ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦Ф.И.О. руководителя                 ¦                           ¦

L------------------------------------+----------------------------

                   Показатели несоответствия

-------------------------------------T---------------------------¬

¦            Показатель              ¦  Описание несоответствия  ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦                                    ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦                                    ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦                                    ¦                           ¦

+------------------------------------+---------------------------+

¦                                    ¦                           ¦

L------------------------------------+----------------------------

Должность руководителя:                          (Ф.И.О.)

Руководитель Федеральной службы Р.У.ХАБРИЕВ