Информация о составе акционеров (участников) специализированного депозитария (управляющей компании)

          _____________________________________________

               (наименование управляющей компании

               (специализированного депозитария))

----T-----------T-----------T------------T----------T------------T--------------T-------------¬

¦ N ¦Полное     ¦Место      ¦Дата и номер¦Дата и но-¦Данные об   ¦Ф.И.О. и место¦Размер доли  ¦

¦п/п¦наименова- ¦нахождения ¦свидетельст-¦мер свиде-¦изменениях  ¦жительства    ¦соответствую-¦

¦   ¦ние        ¦акционера  ¦ва о госу-  ¦тельства о¦наименования¦главы исполни-¦щего акционе-¦

¦   ¦акционера  ¦(участника)¦дарственной ¦постановке¦и организа- ¦тельного      ¦ра (участ-   ¦

¦   ¦(участника)¦- юридичес-¦регистрации ¦на учет в ¦ционно-пра- ¦органа или    ¦ника) в ус-  ¦

¦   ¦- юриди-   ¦кого лица  ¦акционера   ¦налоговом ¦вовой формы ¦единоличного  ¦тавном       ¦

¦   ¦ческого ли-¦(место жи- ¦(участника) ¦органе    ¦акционера   ¦руководителя  ¦(складочном) ¦

¦   ¦ца (Ф.И.О. ¦тельства   ¦- юридичес- ¦акционера ¦(участника) ¦акционера     ¦капитале     ¦

¦   ¦акционера  ¦(адрес)    ¦кого лица   ¦(участни- ¦- юридичес- ¦(участника) - ¦специализиро-¦

¦   ¦(участника)¦акционера  ¦            ¦ка)       ¦кого лица   ¦юридического  ¦ванного де-  ¦

¦   ¦- физичес- ¦(участника)¦            ¦          ¦            ¦лица          ¦позитария    ¦

¦   ¦кого лица) ¦- физичес- ¦            ¦          ¦            ¦              ¦(управляющей ¦

¦   ¦           ¦кого лица) ¦            ¦          ¦            ¦              ¦компании)    ¦

+---+-----------+-----------+------------+----------+------------+--------------+-------------+

¦ 1 ¦     2     ¦     3     ¦      4     ¦     5    ¦      6     ¦       7      ¦       8     ¦

+---+-----------+-----------+------------+----------+------------+--------------+-------------+

¦   ¦           ¦           ¦            ¦          ¦            ¦              ¦             ¦

L---+-----------+-----------+------------+----------+------------+--------------+--------------

Руководитель специализированного депозитария

(управляющей компании)                                    (Ф.И.О.)

______________________ 200_ г.