Информация о наличии производственной базы заявителя и объеме изготовления продукции из драгоценных металлов и драгоценных камней на собственном производстве

                            Информация

            о наличии производственной базы заявителя

          и объеме изготовления продукции на собственном

             производстве за ___ полугодие ____ года

                      Наименование заявителя

----------------------------T------------------------------------¬

¦  Наличие производственной ¦       Продукция собственного       ¦

¦            базы           ¦            производства            ¦

+-------T----------T--------+------T----------T------------------+

¦Произ- ¦Перечень  ¦Количес-¦Номен-¦Произведе-¦Заклеймено госу-  ¦

¦водст- ¦техноло-  ¦тво ра- ¦клату-¦но за от- ¦дарственной инс-  ¦

¦венные ¦гического ¦ботающих¦ра    ¦четный пе-¦пекцией пробирного¦

¦площади¦оборудо-  ¦на ос-  ¦про-  ¦риод на   ¦надзора (только   ¦

¦(кв. м)¦вания (ко-¦новном  ¦дукции¦собствен- ¦продукция собст-  ¦

¦       ¦личество и¦произ-  ¦      ¦ном произ-¦венного производ- ¦

¦       ¦типы стан-¦водстве ¦      ¦водстве   ¦ства) (шт.)       ¦

¦       ¦ков)      ¦(чел.)  ¦      ¦(кг) <*>  ¦                  ¦

+-------+----------+--------+------+----------+------------------+

¦       ¦          ¦        ¦      ¦          ¦                  ¦

L-------+----------+--------+------+----------+-------------------

Наименование должности заявителя        ___________ (Фамилия И.О.)

                                         (подпись)

                                               М.П.

--------------------------------

<*> В случае, если заявитель осуществляет производственную деятельность менее полугода, указывается количество произведенной продукции за фактически отработанное время.