Информация о благотворительной деятельности организации города Москвы

ИНФОРМАЦИЯ

О БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ

1. Полное название организации:

__________________________________________________________________

2. Название программы:

__________________________________________________________________

3. В рамках  какой городской программы реализуется программа (если

таковая имеется):

__________________________________________________________________

4. Социальная значимость программы:

__________________________________________________________________

5. Направление деятельности по программе (цели, задачи программы):

__________________________________________________________________

6. Категории получателей помощи, количество благополучателей:

__________________________________________________________________

7. Краткое описание механизма реализации программы:

__________________________________________________________________

8. Сроки выполнения программы (проекта):

__________________________________________________________________

9. Территория реализации программы (указать округ, район):

__________________________________________________________________

10. Руководитель организации (Ф.И.О.):

__________________________________________________________________

11. Руководитель программы (Ф.И.О.):

12. Профессиональные данные руководителя программы:

__________________________________________________________________

13. Перечень мероприятий по программе:      Сроки реализации:

    (кратко)

__________________________________________________________________

14. Ожидаемые результаты по реализации программы (количественные и

качественные показатели):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Критерии оценки эффективности реализации программы (проекта):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Соисполнители  по  программе  (проекту) и  их   участие  (если

имеются):

__________________________________________________________________

------T-----------------T---------------------T------------------¬

¦N    ¦Наименование     ¦Перечень             ¦Объем             ¦

¦п/п  ¦организации      ¦выполняемых работ    ¦финансирования    ¦

¦     ¦                 ¦                     ¦(тыс. руб.)       ¦

L-----+-----------------+---------------------+-------------------

17. Источники финансирования программы (проекта):

-------T-------------------T---------T---------------------------¬

¦N     ¦Наименование       ¦Общий    ¦В том числе по источникам  ¦

¦п/п   ¦мероприятия        ¦объем    +------------T--------------+

¦      ¦                   ¦расходов ¦Собственные ¦Средства      ¦

¦      ¦                   ¦         ¦средства    ¦спонсоров и   ¦

¦      ¦                   ¦         ¦организации ¦благотворите- ¦

¦      ¦                   ¦         ¦            ¦лей           ¦

+------+-------------------+---------+------------+--------------+

¦  1   ¦         2         ¦    3    ¦      4     ¦       5      ¦

L------+-------------------+---------+------------+---------------

18. Собственные   материально-технические   ресурсы   организации,

используемые для реализации программы (проекта):

(наличие  собственного  помещения,  наличие   основных  средств  и

оборудования, труд добровольцев в денежном выражении и др.)

-----T------------------T---------------------T------------------¬

¦N   ¦Наименование      ¦Количество единиц    ¦Общая стоимость   ¦

¦п/п ¦ресурса           ¦                     ¦(тыс. руб.)       ¦

L----+------------------+---------------------+-------------------

19. Взаимодействие с органами местного самоуправления:

Ф.И.О. руководителя организации                   ________________

                                                      (подпись)

Ф.И.О. руководителя программы                     ________________

                                                      (подпись)

Печать организации