Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лица. Форма N СЗВ-3

                                                   --------------¬

Форма СЗВ-3                            Код по ОКУД ¦             ¦

                                                   L--------------

Индивидуальные сведения

о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе

и начисленных страховых взносах застрахованного лица

                                                              --------------------¬

Страховой номер  ___-___-___ __                               ¦    Тип формы      ¦

                                                              ¦--¬                ¦

Фамилия          _______________________                      ¦¦ ¦ исходная       ¦

                                                              ¦L--                ¦

Имя              _______________________                      ¦--¬                ¦

                                                              ¦¦ ¦ корректирующая ¦

Отчество         _______________________                      ¦L--                ¦

                   --¬    --¬     --¬    --¬                  ¦--¬                ¦

Отчетный период: I ¦ ¦ II ¦ ¦ III ¦ ¦ IV ¦ ¦квартал ____ года ¦¦ ¦ отменяющая     ¦

                   L--    L--     L--    L--                  ¦L--                ¦

                                                              ¦--¬                ¦

                                                              ¦¦ ¦ назначение     ¦

                                                              ¦¦ ¦ пенсии         ¦

                                                              ¦L--                ¦

                                                              L--------------------

Сведения о плательщике страховых взносов: ИНН ________ КПП _______

Регистрационный номер ПФР     ___-___-____

Наименование (краткое)        ____________________________________

Сведения о застрахованном лице:

Код категории                           Код дополнительного

застрахованного лица _____              тарифа ______

Сумма налогооблагаемого  заработка  (вознаграждения)  и  дохода  с

начала года ____________________

Сумма начисленного страхового взноса с начала года _______________

Сведения  о заработке  (вознаграждении)  и доходе  застрахованного

лица за отчетный период, учитываемые при назначении пенсии

-------------T-------------------------T-------------------------¬

¦   Месяц    ¦     Всего начислено     ¦в том числе пособие по   ¦

¦            ¦                         ¦временной нетрудоспособ- ¦

¦            ¦                         ¦ности, стипендия         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Январь      ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Февраль     ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Март        ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Апрель      ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Май         ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Июнь        ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Июль        ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Август      ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Сентябрь    ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Октябрь     ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Ноябрь      ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Декабрь     ¦                         ¦                         ¦

+------------+-------------------------+-------------------------+

¦Итого                                                           ¦

¦за отчетный                                                     ¦

¦период                                                          ¦

L-----------------------------------------------------------------

Номер договора  ___________________

Дата заключения "__" _________ ____ года

Вид выплаты     ___________________

Стаж работы за отчетный период

----T-------T-------T------T-------T-------------T---------------¬

¦ N ¦Начало ¦ Конец ¦Терри-¦Особые ¦ Исчисляемый ¦  Выслуга лет  ¦

¦п/п¦периода¦периода¦тори- ¦условия¦трудовой стаж¦               ¦

¦   ¦(дд.мм.¦(дд.мм.¦альные¦ труда +-----T-------+------T--------+

¦   ¦ гггг) ¦ гггг) ¦усло- ¦ (код) ¦осно-¦допол- ¦осно- ¦допол-  ¦

¦   ¦       ¦       ¦вия   ¦       ¦вание¦нитель-¦вание ¦нитель- ¦

¦   ¦       ¦       ¦(код) ¦       ¦(код)¦ные    ¦(код) ¦ные     ¦

¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦     ¦сведе- ¦      ¦сведения¦

¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦     ¦ния    ¦      ¦        ¦

+---+-------+-------+------+-------+-----+-------+------+--------+

¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦     ¦       ¦      ¦        ¦

L---+-------+-------+------+-------+-----+-------+------+---------

Наименование должности         Подпись     Расшифровка подписи

руководителя

Дата                           М.П.