Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица (списочная форма). Форма N СЗВ-4-2

                                                   --------------¬

Форма СЗВ-4-2                          Код по ОКУД ¦             ¦

                                                   L--------------

Индивидуальные сведения

о страховом стаже и начисленных страховых взносах

на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица

(списочная форма)

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер ПФР ___-___-_____

Наименование (краткое)    ________________________________________

Расчетный период:         ____ год

Сведения за расчетный период о застрахованных лицах:

----T-----------T----------------------T-------------T-----------¬

¦ N ¦ Страховой ¦Фамилия, Имя, Отчество¦Сумма начис- ¦  Период   ¦

¦п/п¦   номер   ¦                      ¦ленных стра- ¦  работы:  ¦

¦   ¦           ¦                      ¦ховых взно-  ¦           ¦

¦   ¦           ¦                      ¦сов:         ¦           ¦

¦   +-----------+----------------------+-------------+-----T-----+

¦   ¦Адрес для направления информации  ¦на страховую ¦  с  ¦  по ¦

¦   ¦о состоянии индивидуального       ¦часть трудо- ¦(дд. ¦(дд. ¦

¦   ¦лицевого счета                    ¦вой пенсии   ¦ мм. ¦ мм. ¦

¦   ¦                                  ¦             ¦гггг)¦гггг)¦

¦   ¦                                  +-------------+-----+-----+

¦   ¦                                  ¦на накопи-   ¦по времен- ¦

¦   ¦                                  ¦тельную часть¦ной нетру- ¦

¦   ¦                                  ¦трудовой пен-¦доспособ-  ¦

¦   ¦                                  ¦сии          ¦ности (мес.¦

¦   ¦                                  ¦             ¦дн.)       ¦

¦   ¦                                  +-------------+-----------+

¦   ¦                                  ¦по дополни-  ¦отпуск без ¦

¦   ¦                                  ¦тельному та- ¦сохранения ¦

¦   ¦                                  ¦тифу         ¦заработной ¦

¦   ¦                                  ¦             ¦платы (мес.¦

¦   ¦                                  ¦             ¦дн.)       ¦

+---+-----------T----------------------+-------------+-----T-----+

¦   ¦           ¦                      ¦             ¦     ¦     ¦

¦   +-----------+----------------------+-------------+-----+-----+

¦   ¦                                  ¦             ¦           ¦

¦   +----------------------------------+-------------+-----------+

¦   ¦                                  ¦             ¦           ¦

+---+-----------T----------------------+-------------+-----T-----+

¦   ¦           ¦                      ¦             ¦     ¦     ¦

¦   +-----------+----------------------+-------------+-----+-----+

¦   ¦                                  ¦             ¦           ¦

¦   +----------------------------------+-------------+-----------+

¦   ¦                                  ¦             ¦           ¦

+---+-----------T----------------------+-------------+-----T-----+

¦   ¦           ¦                      ¦             ¦     ¦     ¦

¦   +-----------+----------------------+-------------+-----+-----+

¦   ¦                                  ¦             ¦           ¦

¦   +----------------------------------+-------------+-----------+

¦   ¦                                  ¦             ¦           ¦

+---+-----------T----------------------+-------------+-----T-----+

¦   ¦           ¦                      ¦             ¦     ¦     ¦

¦   +-----------+----------------------+-------------+-----+-----+

¦   ¦                                  ¦             ¦           ¦

¦   +----------------------------------+-------------+-----------+

¦   ¦                                  ¦             ¦           ¦

+---+-----------T----------------------+-------------+-----T-----+

¦   ¦           ¦                      ¦             ¦     ¦     ¦

¦   +-----------+----------------------+-------------+-----+-----+

¦   ¦                                  ¦             ¦           ¦

¦   +----------------------------------+-------------+-----------+

¦   ¦                                  ¦             ¦           ¦

L---+----------------------------------+-------------+------------

Наименование должности         Подпись     Расшифровка подписи

руководителя

Дата                           М.П.