Индивидуальная программа реабилитации инвалида, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

            ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА <*>,

           ВЫДАВАЕМАЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ

                       МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Карта N ______ к акту освидетельствования N ______ от "__" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________

2. Дата рождения: _________________________________________________________

3.  Место жительства, при отсутствии места жительства   указывается   место

пребывания,  фактического  проживания  на  территории  Российской Федерации

(указываемое подчеркнуть): ________________________________________________

4. Контактные телефоны: ___________________________________________________

5. Группа инвалидности: ______________ установлена на срок до: ____________

6. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _______________

7. Причина инвалидности: __________________________________________________

8. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

-------------------------------------------T------------------------------¬

¦ Перечень ограничений основных категорий  ¦ Степень ограничения (1, 2, 3)¦

¦            жизнедеятельности             ¦                              ¦

+------------------------------------------+------------------------------+

¦способности к самообслуживанию:           ¦                              ¦

+------------------------------------------+------------------------------+

¦способности к передвижению:               ¦                              ¦

+------------------------------------------+------------------------------+

¦способности к ориентации:                 ¦                              ¦

+------------------------------------------+------------------------------+

¦способности к общению:                    ¦                              ¦

+------------------------------------------+------------------------------+

¦способности к обучению:                   ¦                              ¦

+------------------------------------------+------------------------------+

¦способности к трудовой деятельности       ¦                              ¦

+------------------------------------------+------------------------------+

¦способности к контролю за своим           ¦                              ¦

¦поведением                                ¦                              ¦

L------------------------------------------+-------------------------------

9. ИПР разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть)   на   срок   до:

___________________________________________________________________________

(после   предлога  "до" указывается первое число месяца, следующего за  тем

месяцем, на который  назначено переосвидетельствование, и год,  на  который

назначено   очередное   переосвидетельствование,   либо   делается   запись

"бессрочно")

10. Дата очередного освидетельствования: __________________________________

11. Дата выдачи ИПР: ______________________________________________________

    ----------------------------

    <*> Далее - ИПР.

                   Мероприятия медицинской реабилитации

---------------------------------T------------T------------T--------------¬

¦Перечень мероприятий медицинской¦    Срок    ¦Исполнитель ¦   Отметка о  ¦

¦          реабилитации          ¦ проведения ¦ проведения ¦выполнении или¦

¦                                ¦мероприятий ¦мероприятий ¦ невыполнении ¦

¦                                ¦медицинской ¦медицинской ¦   (указать   ¦

¦                                ¦реабилитации¦реабилитации¦   причину)   ¦

+--------------------------------+------------+------------+--------------+

¦Реконструктивная хирургия       ¦            ¦            ¦              ¦

+--------------------------------+------------+------------+--------------+

¦                                ¦            ¦            ¦              ¦

+--------------------------------+------------+------------+--------------+

¦                                ¦            ¦            ¦              ¦

+--------------------------------+------------+------------+--------------+

¦Восстановительная терапия       ¦            ¦            ¦              ¦

+--------------------------------+------------+------------+--------------+

¦                                ¦            ¦            ¦              ¦

+--------------------------------+------------+------------+--------------+

¦                                ¦            ¦            ¦              ¦

+--------------------------------+------------+------------+--------------+

¦Санаторно-курортное лечение     ¦            ¦            ¦              ¦

+--------------------------------+------------+------------+--------------+

¦                                ¦            ¦            ¦              ¦

+--------------------------------+------------+------------+--------------+

¦                                ¦            ¦            ¦              ¦

+--------------------------------+------------+------------+--------------+

¦Протезирование и ортезирование  ¦            ¦            ¦              ¦

+--------------------------------+------------+------------+--------------+

¦                                ¦            ¦            ¦              ¦

+--------------------------------+------------+------------+--------------+

¦                                ¦            ¦            ¦              ¦

L--------------------------------+------------+------------+---------------

    Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью,

частично);  достижение компенсации утраченных функций (полностью, частично)

(нужное подчеркнуть).

                 Мероприятия профессиональной реабилитации

---------------------------------T------------T--------------T------------¬

¦      Перечень мероприятий      ¦Срок        ¦Исполнитель   ¦  Отметка о ¦

¦ профессиональной реабилитации  ¦проведения  ¦проведения    ¦ выполнении ¦

¦                                ¦мероприятий ¦мероприятий   ¦    или     ¦

¦                                ¦профессио-  ¦профессио-    ¦невыполнении¦

¦                                ¦нальной     ¦нальной       ¦  (указать  ¦

¦                                ¦реабилитации¦реабилитации  ¦  причину)  ¦

+--------------------------------+------------+--------------+------------+

¦Профессиональная ориентация     ¦            ¦              ¦            ¦

+--------------------------------+------------+--------------+------------+

¦                                ¦            ¦              ¦            ¦

+--------------------------------+------------+--------------+------------+

¦Профессиональное обучение и     ¦            ¦              ¦            ¦

¦переобучение                    ¦            ¦              ¦            ¦

+--------------------------------+------------+--------------+------------+

¦                                ¦            ¦              ¦            ¦

+--------------------------------+------------+--------------+------------+

¦Содействие в трудоустройстве    ¦            ¦              ¦            ¦

+--------------------------------+------------+--------------+------------+

¦                                ¦            ¦              ¦            ¦

+--------------------------------+------------+--------------+------------+

¦Производственная адаптация      ¦            ¦              ¦            ¦

+--------------------------------+------------+--------------+------------+

¦                                ¦            ¦              ¦            ¦

L--------------------------------+------------+--------------+-------------

Рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда

---------------------------------T------------T--------------T------------¬

¦                                ¦            ¦              ¦            ¦

+--------------------------------+------------+--------------+------------+

¦                                ¦            ¦              ¦            ¦

+--------------------------------+------------+--------------+------------+

¦                                ¦            ¦              ¦            ¦

+--------------------------------+------------+--------------+------------+

¦                                ¦            ¦              ¦            ¦

+--------------------------------+------------+--------------+------------+

¦                                ¦            ¦              ¦            ¦

L--------------------------------+------------+--------------+-------------

    Прогнозируемый результат: адаптация на прежнем рабочем месте; адаптация

на  прежнем  рабочем  месте  с измененными условиями труда; получение новой

профессии  (специальности);  подбор  подходящего  рабочего  места; создание

специального рабочего места (нужное подчеркнуть).

                    Мероприятия социальной реабилитации

----------------------------------T------------T-------------T------------¬

¦ Перечень мероприятий социальной ¦    Срок    ¦ Исполнитель ¦ Отметка о  ¦

¦          реабилитации           ¦ проведения ¦ проведения  ¦ выполнении ¦

¦                                 ¦мероприятий ¦ мероприятий ¦    или     ¦

¦                                 ¦ социальной ¦ социальной  ¦невыполнении¦

¦                                 ¦реабилитации¦реабилитации ¦  (указать  ¦

¦                                 ¦            ¦             ¦  причину)  ¦

+---------------------------------+------------+-------------+------------+

¦Социально-средовая реабилитация  ¦            ¦             ¦            ¦

+---------------------------------+------------+-------------+------------+

¦                                 ¦            ¦             ¦            ¦

+---------------------------------+------------+-------------+------------+

¦Социально-педагогическая         ¦            ¦             ¦            ¦

¦реабилитация                     ¦            ¦             ¦            ¦

+---------------------------------+------------+-------------+------------+

¦                                 ¦            ¦             ¦            ¦

+---------------------------------+------------+-------------+------------+

¦Социально-психологическая        ¦            ¦             ¦            ¦

¦реабилитация                     ¦            ¦             ¦            ¦

+---------------------------------+------------+-------------+------------+

¦                                 ¦            ¦             ¦            ¦

+---------------------------------+------------+-------------+------------+

¦Социокультурная реабилитация     ¦            ¦             ¦            ¦

+---------------------------------+------------+-------------+------------+

¦                                 ¦            ¦             ¦            ¦

+---------------------------------+------------+-------------+------------+

¦Социально-бытовая адаптация      ¦            ¦             ¦            ¦

+---------------------------------+------------+-------------+------------+

¦                                 ¦            ¦             ¦            ¦

+---------------------------------+------------+-------------+------------+

¦Физкультурно-оздоровительные     ¦            ¦             ¦            ¦

¦мероприятия и спорт              ¦            ¦             ¦            ¦

L---------------------------------+------------+-------------+-------------

    Прогнозируемый результат: достижение  способности  к   самообслуживанию

(полное,  частичное);  восстановление навыков бытовой деятельности (полное,

частичное);  восстановление социально-средового статуса (полное, частичное)

(нужное подчеркнуть).

                Технические средства реабилитации и услуги

                           по реабилитации (ТСР)

---------------------------T----------------T----------------T------------¬

¦       Перечень ТСР       ¦Срок проведения ¦  Исполнитель   ¦ Отметка о  ¦

¦                          ¦реабилитационных¦   проведения   ¦ выполнении ¦

¦                          ¦ мероприятий с  ¦реабилитационных¦    или     ¦

¦                          ¦применением ТСР ¦ мероприятий с  ¦невыполнении¦

¦                          ¦                ¦применением ТСР ¦  (указать  ¦

¦                          ¦                ¦                ¦  причину)  ¦

+--------------------------+----------------+----------------+------------+

¦                          ¦                ¦                ¦            ¦

+--------------------------+----------------+----------------+------------+

¦                          ¦                ¦                ¦            ¦

+--------------------------+----------------+----------------+------------+

¦                          ¦                ¦                ¦            ¦

L--------------------------+----------------+----------------+-------------

    Примечание.  Во всех таблицах в графах, где указывается срок проведения

реабилитационных  мероприятий, по соответствующим позициям указываются даты

начала  и  окончания проведения реабилитационного мероприятия либо делается

запись  "бессрочно";  в  графах,  где  указывается  исполнитель  проведения

реабилитационных   мероприятий,  по  соответствующим  позициям  указывается

исполнитель  проведения реабилитационного мероприятия (исполнительный орган

Фонда  социального  страхования Российской Федерации; территориальный орган

социальной  защиты  населения;  государственные учреждения службы занятости

населения  субъектов  Российской  Федерации;  работодатель; территориальные

органы     управления    здравоохранением,    образованием;    медицинские,

образовательные,  реабилитационные организации либо сам инвалид); в графах,

содержащих   отметку   о   выполнении   или  невыполнении  реабилитационных

мероприятий,  по  соответствующим  позициям делается запись "выполнено" или

"не  выполнено"  указанной  в  качестве  исполнителя  организацией, которая

заверяется подписью ответственного лица этой организации и печатью.

С содержанием ИПР согласен _________________________ ______________________

                           (подпись инвалида или его  (расшифровка подписи)

                            законного представителя

                                 (подчеркнуть))

Руководитель федерального

государственного

учреждения медико-

социальной экспертизы      _________________________ ______________________

М.П.                              (подпись)           (расшифровка подписи)

                        Заключение о выполнении ИПР

               Оценка результатов медицинской реабилитации:

    достигнута   компенсация   утраченных   функций   (полная,  частичная);

восстановлены   нарушенные  функции  (полностью,  частично);  положительные

результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. _________________________

___________________________________________________________________________

             Оценка результатов профессиональной реабилитации:

    достигнута  адаптация  на  прежнем  рабочем месте; адаптация на прежнем

рабочем  месте  с  измененными  условиями  труда;  получена новая профессия

(специальность);  подобрано  подходящее  рабочее место; создано специальное

рабочее  место; положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и

др. _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                Оценка результатов социальной реабилитации:

    достигнута   способность   к   самообслуживанию   (полная,  частичная);

восстановлены    навыки   бытовой   деятельности   (полностью,   частично);

восстановлен социально-средовой статус (полностью, частично); положительные

результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. _________________________

___________________________________________________________________________

         Оценка ограничений основных категорий жизнедеятельности:

    достигнуты  компенсация  (полная, частичная) или устранение ограничений

жизнедеятельности;    положительные    результаты    отсутствуют    (нужное

подчеркнуть) и др. ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                     Особые отметки о реализации ИПР:

___________________________________________________________________________

      (вносятся дополнительные сведения о результатах осуществленных

                       реабилитационных мероприятий)

Дата вынесения заключения                             "__" ________ 20__ г.

Руководитель федерального

государственного

учреждения медико-

социальной экспертизы      _________________________ ______________________

                                  (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.