Дефектная ведомость (приложение к акту медико-экономической экспертизы счета-фактуры и реестра за оказанную медицинскую помощь в поликлинике (стационаре) в соответствии с условиями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию)

ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ

К АКТУ N _______ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

СЧЕТА-ФАКТУРЫ И РЕЕСТРА ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

В ПОЛИКЛИНИКЕ (СТАЦИОНАРЕ)

ЗА ПЕРИОД С "__" ______ Г. ПО "__" _____ Г.

___________________                             __________________

(наименование ЛПУ)                              (наименование СМО)

------T--------T------T----------T-------T------------T-------T----------T-----------T---------T----------T---------T----------¬

¦N    ¦Серия и ¦Ф.И.О.¦Дата      ¦Код    ¦Наименование¦Профиль¦Количество¦Тариф на 1 ¦Исключено¦Финансовые¦Исключено¦Финансовые¦

¦п/п  ¦N полиса¦      ¦рождения  ¦дефекта¦дефекта     ¦       ¦посещений ¦посещение  ¦из оплаты¦санкции в ¦из оплаты¦санкции   ¦

¦     ¦ОМС     ¦      ¦          ¦       ¦            ¦       ¦(койко-   ¦<*> (койко-¦в баллах ¦баллах    ¦(руб.)   ¦(руб.)    ¦

¦     ¦        ¦      ¦          ¦       ¦            ¦       ¦дней),    ¦день)      ¦         ¦          ¦         ¦          ¦

¦     ¦        ¦      ¦          ¦       ¦            ¦       ¦снятых    ¦в баллах   ¦         ¦          ¦         ¦          ¦

¦     ¦        ¦      ¦          ¦       ¦            ¦       ¦с оплаты  ¦           ¦         ¦          ¦         ¦          ¦

+-----+--------+------+----------+-------+------------+-------+----------+-----------+---------+----------+---------+----------+

¦  1  ¦   2    ¦  3   ¦    4     ¦   5   ¦     6      ¦   7   ¦     8    ¦     9     ¦   10    ¦    11    ¦    12   ¦    13    ¦

+-----+--------+------+----------+-------+------------+-------+----------+-----------+---------+----------+---------+----------+

¦     ¦        ¦      ¦          ¦       ¦            ¦       ¦          ¦           ¦         ¦          ¦         ¦          ¦

+-----+--------+------+----------+-------+------------+-------+----------+-----------+---------+----------+---------+----------+

¦Итого¦    X   ¦  X   ¦    X     ¦   X   ¦     X      ¦   X   ¦          ¦     X     ¦         ¦          ¦         ¦          ¦

L-----+--------+------+----------+-------+------------+-------+----------+-----------+---------+----------+---------+-----------

--------------------------------

<*> С учетом коэффициента, повышающего шкалу единых тарифов.

    Итого сумма уменьшения счета (гр. 12 + гр. 13) __ руб. __ коп.

__________________________________________________________________

                        (сумма прописью)

    В том числе:

    исключено из оплаты _______________ руб. ________ коп.;

    финансовые санкции ________________ руб. ________ коп.

    Руководитель экспертной службы СМО ___________________________

                                                 (подпись)