Дефектная ведомость (приложение к акту медико-экономического контроля реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в Московской области)

                 ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ К АКТУ N _________

   медико-экономического контроля реестров счетов на оплату проведенной

            дополнительной диспансеризации работающих граждан

За период ____________

Наименование учреждения здравоохранения ___________________________

----T------T----------T------------------T--------------T-----------------¬

¦N  ¦Ф.И.О.¦Код ошибки¦Количество случаев¦Тариф одного  ¦Исключено из     ¦

¦п/п¦      ¦          ¦снятия с оплаты   ¦случая        ¦оплаты (в рублях)¦

+---+------+----------+------------------+--------------+-----------------+

¦   ¦      ¦          ¦                  ¦              ¦                 ¦

L---+------+----------+------------------+--------------+------------------

    Итого сумма, не принятая к оплате по реестру счетов: __________ рублей.

    Представитель МОФОМС

    Должность _____________ Ф.И.О. _________________ ______________________

                                                           (подпись)