Бланк требования для выписки ядовитых лекарств в амбулаторию, лазарет медицинского пункта, подразделение медицинского учреждения

                         БЛАНК ТРЕБОВАНИЯ

           для выписки ядовитых лекарств в амбулаторию,

            лазарет медицинского пункта, подразделение

                     медицинского учреждения

__________________________________________________________________

                       ТРЕБОВАНИЕ N ______

                   на отпуск лекарств из аптеки

                       Размер 120 x 290 мм

-------------------T--------------T--------------T---------------¬

¦ Регистрационный  ¦     Код      ¦    Номер     ¦     Дата      ¦

¦      номер       ¦  документа   ¦  документа   ¦   документа   ¦

+------------------+--------------+--------------+---------------+

¦       001        ¦     003      ¦     005      ¦      032      ¦

-------------------T--------------T--------------T---------------¬

¦   Код операции   ¦Дата операции ¦ Отправитель  ¦   Получатель  ¦

+------------------+--------------+--------------+---------------+

¦       004        ¦     034      ¦     052      ¦      053      ¦

+------------------+--------------+--------------+---------------+

¦                  ¦              ¦              ¦               ¦

-----------------------T--------T--------------------------------¬

¦Содержание прописи,   ¦  Код   ¦        Подлежит списанию       ¦

¦наименование и количе-¦предмета+---------T-----------T----------+

¦ство расходных предме-¦        ¦ единица ¦код единицы¦количество¦

¦тов                   ¦        ¦измерения¦ измерения ¦          ¦

+----------------------+--------+---------+-----------+----------+

¦           1          ¦   2    ¦    3    ¦     4     ¦     5    ¦

+----------------------+--------+---------+-----------+----------+

¦                      ¦  075   ¦         ¦    076    ¦    092   ¦

+----------------------+--------+---------+-----------+----------+

¦Rp: Sol. Atropini     ¦ 01007  ¦         ¦           ¦          ¦

¦sulfatis              ¦        ¦         ¦           ¦          ¦

¦                      ¦        ¦         ¦           ¦          ¦

¦1% - 1,0              ¦        ¦         ¦           ¦          ¦

¦                      ¦        ¦         ¦           ¦          ¦

¦N 20                  ¦        ¦амп.     ¦    601    ¦     20   ¦

¦                      ¦        ¦         ¦           ¦          ¦

¦По 1 мл 2 р. в день   ¦        ¦         ¦           ¦          ¦

¦под кожу              ¦        ¦         ¦           ¦          ¦

¦                      ¦        ¦         ¦           ¦          ¦

¦Больным:              ¦        ¦         ¦           ¦          ¦

¦                      ¦        ¦         ¦           ¦          ¦

¦Алексееву Н.Н.        ¦        ¦         ¦           ¦          ¦

¦и.б. N 679            ¦        ¦         ¦           ¦          ¦

¦                      ¦        ¦         ¦           ¦          ¦

¦Петрову К.С.          ¦        ¦         ¦           ¦          ¦

¦и.б. N 1542           ¦        ¦         ¦           ¦          ¦

L----------------------+--------+---------+-----------+-----------

Начальник подразделения                  Лекарственные средства

                                        согласно графе 5 отпустил

_______________________                 __________________________

  (подпись, фамилия)                        (подпись, фамилия)

Врач __________________                 Получил __________________

     (подпись, фамилия)                         (подпись, фамилия)

    Отпущенные лекарства в книге учета подразделения  оприходованы

__________________________________________________________________

                        (подпись, фамилия)

__________________________________________________________________

Пояснения к форме требования

1. Графы 1, 2 заполняются медицинским персоналом, выписывающим ядовитые лекарственные средства.

2. Графы 3, 4, 5 заполняются провизором аптеки, отпускающим ядовитые лекарственные средства фармацевту для приготовления лекарства или старшей медицинской сестре медицинского пункта, подразделения медицинского учреждения.

3. Запись об оприходовании ядовитых лекарственных средств делается провизором (фармацевтом) аптеки при выдаче.