Аттестационный лист специалиста, работающего в учреждениях здравоохранения Московской области

                       АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год рождения __________________ 3. Пол ________________________

4. Сведения об образовании _______________________________________

                             (учебное заведение, год окончания)

__________________________________________________________________

     (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения   о   дополнительном   профессиональном    образовании

(повышение квалификации, переподготовка)

------------------T-------------T---------------T----------------¬

¦Вид образования  ¦Год обучения ¦Место обучения ¦Название цикла, ¦

¦                 ¦             ¦               ¦курса обучения  ¦

+-----------------+-------------+---------------+----------------+

¦                 ¦             ¦               ¦                ¦

+-----------------+-------------+---------------+----------------+

¦                 ¦             ¦               ¦                ¦

L-----------------+-------------+---------------+-----------------

6. Работа по окончании учебного  заведения  (по  записям  трудовой

книжки и справкам о совместительстве):

с ______ по ______ _______________________________________________

                           (должность, наименование учреждения,

                                    местонахождение)

с ______ по ______ _______________________________________________

с ______ по ______ _______________________________________________

с ______ по ______ _______________________________________________

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ________________ лет.

8. Специальность _________________________________________________

                            (по профилю аттестации)

9. Стаж работы по данной специальности ______________________ лет.

10. Другие специальности _______________ Стаж работы ________ лет.

11. Квалификационная   категория   по  аттестуемой   специальности

__________________________________________________________________

               (указать имеющуюся, дата присвоения)

12. Квалификационная    категория    по   другим    специальностям

__________________________________________________________________

13. Служебный адрес, телефон _____________________________________

14. Домашний адрес, телефон ______________________________________

15. Характеристика специалиста:

__________________________________________________________________

    (Результативность деятельности специалиста, деловые и

    профессиональные качества (ответственность, требовательность,

    объем и уровень умений, практических навыков и др.); знание и

       использование деонтологических принципов; повышение

     профессиональной компетентности, использование на практике

           современных достижений медицины и т.д.)

Руководитель организации __________ ________________________

                         (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

Место печати                                 Дата

16. Результаты тестового экзамена (% правильных ответов) _________

Наименование тестовой программы __________________________________

17. Решение аттестационной комиссии:

Присвоить _____________________________ квалификационную категорию

                (указать, какую)

по специальности _________________________________________________

                               (указать, какой)

Подтвердить ___________________________ квалификационную категорию

                 (указать, какую)

по специальности _________________________________________________

                               (указать, какой)

Снять _________________________________ квалификационную категорию

               (указать, какую)

по специальности _________________________________________________

                               (указать, какой)

Отказать  в присвоении  (подтверждении) квалификационной категории

_______________________ по специальности _________________________

    (указать, какой)                          (указать, какой)

18. Замечания, предложения аттестационной комиссии _______________

__________________________________________________________________

19. Специалисту __________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

выдано удостоверение N ______________ о присвоении (подтверждении)

_______________________________________ квалификационной категории

         (указать, какой)

по специальности _________________________________________________

                                 (указать, какой)

Приказ МЗ МО от _____________ N ______________

Председатель аттестационной

комиссии                        _________ ________________________

                                (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Секретарь аттестационной

комиссии                        _________ ________________________

                                (подпись) (фамилия, имя, отчество)