Аттестационный лист специалиста, работающего в системе здравоохранения Российской Федерации

                         АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

2. Год рождения ________________ 3. Пол ______________________________

4. Сведения об образовании ___________________________________________

                                (учебное заведение, год окончания)

______________________________________________________________________

      (специальность по образованию, Nо. диплома, дата выдачи)

4.   Сведения   о  послевузовском   и дополнительном  профессиональном

образовании   (интернатура,   клиническая   ординатура,   аспирантура,

повышение квалификации)

---------------------T----------T------------T-----------------------¬

¦   Вид образования  ¦   Год    ¦   Место    ¦ Названия цикла, курса ¦

¦                    ¦ обучения ¦  обучения  ¦       обучения        ¦

+--------------------+----------+------------+-----------------------+

¦                    ¦          ¦            ¦                       ¦

+--------------------+----------+------------+-----------------------+

¦                    ¦          ¦            ¦                       ¦

+--------------------+----------+------------+-----------------------+

¦                    ¦          ¦            ¦                       ¦

L--------------------+----------+------------+------------------------

5.  Работа  по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам о

совместительстве):

с _________ по _________ _____________________________________________

                             (должность, наименование учреждения,

                                        местонахождение)

с _________ по _________ _____________________________________________

с _________ по _________ _____________________________________________

с _________ по _________ _____________________________________________

с _________ по _________ _____________________________________________

с _________ по _________ _____________________________________________

6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ___ лет.

7. Специальность _____________________________________________________

                               (по профилю аттестации)

8. Стаж работы по данной специальности _________ лет.

9. Другие специальности ________ Стаж работы - _______ лет.

10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности

______________________________________________________________________

                 (указать имеющуюся, год присвоения)

11. Квалификационные категории по другим специальностям

______________________________________________________________________

                 (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Ученая степень ___________________________________________________

                           (год присвоения, No. диплома)

13. Ученое звание ____________________________________________________

                           (год присвоения, No. диплома)

14. Научные труды (печатные) _________________________________________

                                       (количество статей,

                                        монографий и т.д.)

15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты _____________

______________________________________________________________________

         (Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)

16. Знание иностранного языка ________________________________________

17. Почетные звания __________________________________________________

18. Служебный адрес, телефон _________________________________________

19. Домашний адрес, телефон __________________________________________

20. Характеристика на специалиста:

______________________________________________________________________

     (Результативность    деятельности    специалиста,    деловые    и

профессиональные качества (ответственность,  требовательность, объем и

уровень  умений,   практических  навыков  и др.):   врачебные  ошибки,

приведшие   к  нежелательным   последствиям,   знание  и использование

деонтологических  принципов,  повышение  профессиональной компетенции,

использование  на  практике  современных  достижений  медицины  и т.д.

Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в

совершенстве,   уникальные  методы,   приемы,   технологии,  освоенные

специалистом и т.п.).

Руководитель организации _____________  ______________________________

                           (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

Место печати                                       Дата

21.  Заключение  независимого  специалиста  аттестационной комиссии по

отчету о деятельности врача:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________  ________________________________

 (подпись независимого специалиста)       (фамилия, имя, отчество)