Аттестационный лист медицинского работника гражданской авиации для получения квалификационной категории

                       Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

2. Год рождения _____________________ 3. Пол _____________________

4. Сведения об образовании _______________________________________

                              (учебное заведение, год окончания)

__________________________________________________________________

      (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения  о  послевузовском  и  дополнительном профессиональном

образовании  (интернатура,  клиническая  ординатура,  аспирантура,

повышение квалификации)

----------------T------------T--------------T--------------------¬

¦Вид образования¦Год обучения¦Место обучения¦   Название цикла,  ¦

¦               ¦            ¦              ¦   курса обучения   ¦

+---------------+------------+--------------+--------------------+

¦               ¦            ¦              ¦                    ¦

+---------------+------------+--------------+--------------------+

¦               ¦            ¦              ¦                    ¦

+---------------+------------+--------------+--------------------+

¦               ¦            ¦              ¦                    ¦

+---------------+------------+--------------+--------------------+

¦               ¦            ¦              ¦                    ¦

+---------------+------------+--------------+--------------------+

¦               ¦            ¦              ¦                    ¦

L---------------+------------+--------------+---------------------

6. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам

о совместительстве):

с _____ по _____ ________________________________________________,

                       (должность, наименование учреждения,

                                 местонахождение)

с _____ по _____ ________________________________________________,

                       (должность, наименование учреждения,

                                 местонахождение)

с _____ по _____ ________________________________________________,

                       (должность, наименование учреждения,

                                 местонахождение)

с _____ по _____ ________________________________________________,

                       (должность, наименование учреждения,

                                 местонахождение)

с _____ по _____ ________________________________________________,

                       (должность, наименование учреждения,

                                 местонахождение)

с _____ по _____ ________________________________________________.

                       (должность, наименование учреждения,

                                 местонахождение)

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ________________ лет.

8. Специальность ________________________________________________.

                            (по профилю аттестации)

9. Стаж работы по данной специальности ______________________ лет.

10. Другие специальности ______________. Стаж работы ________ лет.

11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности ______

_________________________________________________________________.

                (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Квалификационные категории по другим специальностям __________

_________________________________________________________________.

                (указать имеющуюся, год присвоения)

13. Ученая степень ______________________________________________.

                            (год присвоения, N диплома)

14. Ученое звание _______________________________________________.

                            (год присвоения, N диплома)

15. Научные труды (печатные) ____________________________________.

                                     (количество статей,

                                      монографий и т.д.)

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты _________

_________________________________________________________________.

        (регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)

17. Знание иностранного языка ___________________________________.

18. Почетные звания _____________________________________________.

19. Служебный адрес, телефон _____________________________________

_________________________________________________________________.

20. Домашний адрес, телефон ______________________________________

_________________________________________________________________.

21. Характеристика на специалиста: _______________________________

_________________________________________________________________.

    (Результативность    деятельности   специалиста,   деловые   и

профессиональные   качества   (ответственность,  требовательность,

объем  и  уровень  умений,  практических навыков и др.): врачебные

ошибки,   приведшие  к   нежелательным   последствиям,  знание   и

использование      деонтологических      принципов,      повышение

профессиональной    компетенции,    использование    на   практике

современных  достижений медицины  и  т.д.  Разделы  специальности,

методы,  методики, которыми  специалист  владеет  в  совершенстве,

уникальные  методы,  приемы, технологии, освоенные специалистом, и

т.п.)

Руководитель организации ___________ _____________________________

                          (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

Место печати                                "__" _________ 20__ г.

22. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по

отчету о деятельности медицинского работника: ____________________

_________________________________________________________________.

____________________________________ _____________________________

 (подпись независимого специалиста)    (фамилия, имя, отчество)