Заявление застрахованного лица о переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд

                            --                                 ---

                            ¦ В Пенсионный фонд Российской

                              Федерации (территориальный орган

                              Пенсионного фонда

                              Российской Федерации)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

            ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ПЕРЕХОДЕ ИЗ ОДНОГО

               НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА

            В ДРУГОЙ НЕГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕНСИОННЫЙ ФОНД

Я, _______________________________________________________________

                            (фамилия)

__________________________________________________________________

                              (имя)

_________________________________________________________________,

                            (отчество)

--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬                                 --¬      --¬

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                       Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦

L-+-- L-+-- L-+-+-+--                                 L--      L--

(число, месяц, год рождения)            (нужное отметить знаком X)

--T-T-¬   --T-T-¬   --T-T-¬ --T-¬

¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+--   L-+-+--   L-+-+-- L-+--

   (номер страхового свидетельства

обязательного пенсионного страхования)

сообщаю  о  намерении  осуществлять   формирование   накопительной

части  моей  трудовой  пенсии  через  негосударственный пенсионный

фонд, осуществляющий обязательное пенсионное страхование,

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

(ИНН негосударственного пенсионного фонда)

__________________________________________________________________

       (наименование негосударственного пенсионного фонда)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

а   также   поручаю  Пенсионному  фонду    Российской    Федерации

направлять   страховые   взносы  и  чистый  финансовый  результат,

полученный от их временного размещения, ежегодно после отражения в

специальной части моего индивидуального лицевого счета в указанный

негосударственный пенсионный фонд.

--T-T-T-T-T-T-T-¬

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+-+-+--                        _________________________

(дата заполнения заявления)                      (подпись)

-------------------------------¬ --------------------------------¬

¦                              ¦ ¦                               ¦

¦                              ¦ ¦                               ¦

¦                              ¦ ¦                               ¦

¦                              ¦ ¦                               ¦

¦                              ¦ ¦                               ¦

¦      Служебные отметки       ¦ ¦Место удостоверительной надписи¦

L------------------------------- L--------------------------------