Заявление вкладчика об осуществлении выплаты Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

               ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ БАНКА РОССИИ

Вкладчик _________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Число, месяц, год рождения __ _______________ ____ года

Документ, удостоверяющий личность ________________________________

                                    (вид документа: паспорт или

                                      заменяющий его документ)

серия _________ номер _________ выдан __ _______________ ____ года

__________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с вкладчиком ____________________________

__________________________________________________________________

Контактный телефон _______________________________________________

Прошу осуществить в размере, установленном Федеральным законом  "О

выплатах Банка России по вкладам физических   лиц   в   признанных

банкротами банках,  не   участвующих   в   системе   обязательного

страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации",

выплату Банка России по вкладу, размещенному в ___________________

                                                (полное фирменное

__________________________________________________________________

     наименование банка-банкрота или его филиала с указанием

                     их местонахождения)

номер по реестру требований кредиторов __________________________.

В соответствии со статьей 382  Гражданского   кодекса   Российской

Федерации, статьями 2, 5, 9 Федерального закона "О выплатах  Банка

России по вкладам физических лиц в признанных банкротами   банках,

не участвующих в   системе   обязательного   страхования   вкладов

физических лиц в  банках   Российской   Федерации"   с   переходом

принадлежащих мне вышеуказанных  прав   (требований)   в   размере

выплаты Банка России к ___________________________________________

                    (полное фирменное наименование банка-банкрота)

к новому кредитору - Банку России согласен.

Выплату Банка России прошу осуществить:

--------------------------------T------¬

¦Наличными денежными средствами ¦      ¦

+-------------------------------+------+

¦Путем перечисления на счет     ¦      ¦

L-------------------------------+-------

Реквизиты для перечисления денежных средств в безналичном порядке:

__________________________________________________________________

      (полное фирменное наименование кредитной организации,

                      в которой открыт счет)

                                               --T-T-T-T-T-T-T-T-¬

БИК банка                                      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                               L-+-+-+-+-+-+-+-+--

                                               --T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ИНН банка                                      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                               L-+-+-+-+-+-+-+-+--

Корреспондентский счет банка

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Лицевой счет вкладчика

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Дополнительная информация <*>:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________

(подпись вкладчика (законного представителя

    вкладчика) или подпись представителя

    вкладчика (законного представителя

    вкладчика) с указанием на наличие

      доверенности и даты ее выдачи)

__ _______________ 20__ года

Отметки банка:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

--------------------------------

<*> В составе дополнительной информации вкладчик указывает любые изменения в сведениях, на основании которых требования вкладчика были включены конкурсным управляющим в реестр требований кредиторов первой очереди для целей предварительных выплат (с приложением подтверждающих документов).

В случае если заявление подписано представителем вкладчика (законного представителя вкладчика), в составе дополнительной информации приводятся реквизиты доверенности (дата и место выдачи), указывается на приложение к заявлению оригинала или нотариально заверенной копии доверенности. При обращении законного представителя вкладчика указываются вид и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия.

Представитель вкладчика (законного представителя вкладчика) в составе дополнительной информации указывает почтовый адрес для связи.