Заявление в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о доставке ежемесячной денежной выплаты законному представителю заявителя (образец)

(образец)

__________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                       Российской Федерации)

                 ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ

                         ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

От _______________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность  к  гражданству:

гражданин Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

__________________________________________________________________

 (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

__________________________________________________________________

                     фактического проживания)

-------------------------T------------T--------------T-----------¬

¦Наименование документа, ¦            ¦Дата выдачи   ¦           ¦

¦удостоверяющего личность¦            ¦              ¦           ¦

+------------------------+------------+--------------+-----------+

¦Номер документа         ¦            ¦Дата рождения ¦           ¦

+------------------------+------------+--------------+-----------+

¦Кем выдан               ¦            ¦Место рождения¦           ¦

L------------------------+------------+--------------+------------

3. Сведения   о  законном  представителе  несовершеннолетнего  или

недееспособного лица:

__________________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

       (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                 фактического проживания, телефон)

-------------------------T------------T--------------T-----------¬

¦Наименование документа, ¦            ¦Дата выдачи   ¦           ¦

¦удостоверяющего личность¦            ¦              ¦           ¦

+------------------------+------------+--------------+-----------+

¦Номер документа         ¦            ¦Дата рождения ¦           ¦

+------------------------+------------+--------------+-----------+

¦Кем выдан               ¦            ¦Место рождения¦           ¦

L------------------------+------------+--------------+------------

-------------------------T---------------------------------------¬

¦Наименование документа, ¦                                       ¦

¦подтверждающего         ¦                                       ¦

¦полномочия законного    ¦                                       ¦

¦представителя           ¦                                       ¦

+------------------------+------------------T----------T---------+

¦Номер документа         ¦                  ¦   Дата   ¦         ¦

+------------------------+------------------+  выдачи  ¦         ¦

¦Кем выдан               ¦                  ¦          ¦         ¦

L------------------------+------------------+----------+----------

4. Прошу   доставлять   установленную   мне  ежемесячную  денежную

выплату через:

4.1. организацию федеральной почтовой связи ______________________

__________________________________________________________________

4.2. кредитную организацию _______________________________________

__________________________________________________________________

4.3. территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации

__________________________________________________________________

4.4. иную организацию ____________________________________________

(в  соответствующей строке указываются  сведения  об  организации,

выбранной заявителем для доставки  ежемесячной  денежной  выплаты:

наименование организации федеральной почтовой  связи, наименование

и   банковские   реквизиты   кредитной  организации,  номер  счета

гражданина    в    этой    организации,    полное     наименование

территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации).

                          -----T-----T------T--------------------¬

                          ¦    ¦     ¦      ¦                    ¦

                          +----+-----+------+--------------------+

                          ¦       Дата      ¦ Подпись заявителя  ¦

                          L-----------------+---------------------

------------------------------T----------------------------------¬

¦ Данные, указанные в         ¦        Подпись специалиста       ¦

¦ заявлении, соответствуют    +----------------------------------+

¦ документу, удостоверяющему  ¦                                  ¦

¦ личность                    ¦                                  ¦

L-----------------------------+-----------------------------------

Прошу    осуществлять   доставку   ежемесячной   денежной  выплаты

законному  представителю,  сведения  о котором указаны в разделе 3

заявления.

                       Расписка-уведомление

Заявление гр. ____________________________________________________

--------------------T--------------------------------------------¬

¦  Регистрационный  ¦                   Принял                   ¦

¦  номер заявления  +-----------------------T--------------------+

¦                   ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись специалиста¦

+-------------------+-----------------------+--------------------+

¦                   ¦                       ¦                    ¦

L-------------------+-----------------------+---------------------

 ----------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                       Расписка-уведомление

Заявление гр. ____________________________________________________

--------------------T--------------------------------------------¬

¦  Регистрационный  ¦                   Принял                   ¦

¦  номер заявления  +-----------------------T--------------------+

¦                   ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись специалиста¦

+-------------------+-----------------------+--------------------+

¦                   ¦                       ¦                    ¦

L-------------------+-----------------------+---------------------