Заявление в государственную инспекцию по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Московской области от физического лица — собственника машины (представителя собственника) о регистрации машины

                                                В государственную инспекцию

                                                гостехнадзора _____________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я _________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

Представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________

___________________________________________________________________________

Приложения: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                      СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ____________________________________ Документ, удостоверяющий

                      (число, месяц, год)

личность __________________________________________________________________

                   (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий _______________________________________________________________

                    (республика, край, область, район, населенный

___________________________________________________________________________

                   пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Телефон _____________________________

                             СВЕДЕНИЯ О МАШИНЕ

Регистрационные знаки _____________________________________________________

Марка (предприятие-изготовитель) __________________________________________

Год выпуска _______________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) ______________________________________________________

Двигатель N _______________________________________________________________

Коробка передач N _________________________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________

Цвет ____________ Паспорт машины __________________________________________

                                        (серия, номер, дата выдачи)

                        ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ____________________________________ Документ, удостоверяющий

                      (число, месяц, год)

личность __________________________________________________________________

               (республика, край, область, район, населенный пункт,

___________________________________________________________________________

                       улица, дом, корпус, квартира)

Доверенность ______________________________________________________________

                          (когда, кем выдана, номер реестра)

                            (оборотная сторона)

Отметка   государственного   инженера-инспектора  гостехнадзора о  принятом

решении ___________________________________________________________________

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _______________________

код ___________ N ________________ серия __________________________

2. Свидетельство о регистрации серия ______________________________

N _____________________

3. Паспорт машины серия _____________ N ___________________________

4. Иные документы _________________________________________________

"__" ____________ 19__ г. Подпись заявителя ____________________________