Заявление в Федеральную службу по техническому и экспортному контролю о предоставлении лицензии на осуществление внешнеэкономических операций с контролируемой продукцией

------------------------------------T-------------------------------------¬

¦   1. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ   ¦2. Тип запрашиваемой лицензии        ¦

¦             ЛИЦЕНЗИИ              ¦                                     ¦

¦от "__" _______ N _________________¦                                     ¦

+-----------------------------------+-------------------------------------+

¦3. Заявитель                       ¦4. Заявляемый срок действия лицензии ¦

¦(наименование и адрес)             ¦до "__" ________________             ¦

¦                                   +-------------------------------------+

¦                                   ¦5. Контракт (договор)                ¦

¦                                   ¦от "__" ________________ N __________¦

¦                                   +-------------------------------------+

¦                                   ¦6. Условия поставки                  ¦

¦                                   ¦                                     ¦

+-----------------------------------+-------------------------------------+

¦7. Покупатель/продавец             ¦8. Изготовитель/разработчик          ¦

¦(наименование и адрес)             ¦(наименование и адрес)               ¦

¦                                   ¦                                     ¦

+-----------------------------------+-------------------------------------+

¦9. Конечный пользователь           ¦10. Страна происхождения             ¦

¦(наименование и адрес)             ¦                                     ¦

¦                                   +-------------------------------------+

¦                                   ¦11. Страна покупателя/продавца       ¦

¦                                   ¦                                     ¦

¦                                   +-------------------------------------+

+-----------------------------------+12. Страна (страны) транзита         ¦

¦13. Страна конечного               ¦                                     ¦

¦использования                      ¦                                     ¦

¦                                   ¦                                     ¦

+-----------------------------------+-----------------T-------------------+

¦14. Наименование и характеристика  ¦15. Код ТН ВЭД   ¦16. Валюта         ¦

¦(описание) продукции               ¦                 ¦контракта          ¦

¦                                   +-----------------+-------------------+

¦                                   ¦17. Единица      ¦18. Условия        ¦

¦                                   ¦измерения        ¦платежа            ¦

¦                                   ¦                 ¦                   ¦

¦                                   +-----------------+-------------------+

¦                                   ¦19. Количество   ¦20. Статистическая ¦

¦                                   ¦                 ¦стоимость          ¦

+-----------------------------------+-----------------+-------------------+

¦21. Конечное использование         ¦22. Банк заявителя, его адрес, номер ¦

¦                                   ¦счета                                ¦

¦                                   ¦                                     ¦

¦                                   ¦                                     ¦

¦                                   ¦                                     ¦

+-----------------------------------+-----------------T-------------------+

¦23. Основание для запроса лицензии ¦24. Код списка   ¦25. Позиция        ¦

¦                                   ¦                 ¦списка             ¦

¦                                   +-----------------+-------------------+

¦                                   ¦26. Таможенный орган Российской      ¦

¦                                   ¦Федерации                            ¦

+-----------------------------------+-------------------------------------+

¦27. Дополнительная информация      ¦28. Уполномоченное лицо заявителя    ¦

¦                                   ¦                                     ¦

¦                                   ¦Ф.И.О.                               ¦

¦                                   ¦                                     ¦

¦                                   ¦Должность                            ¦

¦                                   ¦                                     ¦

¦                                   ¦Контактный телефон/факс              ¦

¦                                   ¦                                     ¦

¦                                   ¦Подпись и печать                     ¦

L-----------------------------------+--------------------------------------