Заявление в Федеральную миграционную службу о выдаче разрешения на временное проживание иностранному гражданину, прибывшему в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выдаче разрешения на временное проживание

        иностранному гражданину, прибывшему в Российскую Федерацию

                в порядке, не требующем получения визы <1>

___________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер _____________________________________________________

                         (заполняется уполномоченным должностным лицом)

--------------------------------------------------------¬          -------¬

¦                                                       ¦          ¦      ¦

¦Разрешение на временное проживание выдано              ¦          ¦Место ¦

¦                                                       ¦          ¦для   ¦

¦Начальник ________________________________             ¦          ¦фото- ¦

¦           (наименование территориального              ¦          ¦гра-  ¦

¦          органа Федеральной миграционной              ¦          ¦фии   ¦

¦                       службы)                         ¦          ¦      ¦

¦                                                       ¦          ¦      ¦

¦__________________  ___________  ______________________¦          ¦      ¦

¦   (специальное      (подпись)    (фамилия, инициалы)  ¦          ¦      ¦

¦      звание                                           ¦          ¦(35 x ¦

¦                                                       ¦          ¦45 мм)¦

¦"__" ____________ 20__ г.     М.П. <2>                 ¦          ¦      ¦

¦                                                       ¦ М.П. <2> ¦      ¦

L--------------------------------------------------------          L-------

    Прошу  выдать  мне  разрешение  на  временное  проживание  в Российской

Федерации.

    Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением, ____________________

___________________________________________________________________________

                           Сведения о заявителе

    1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ______________________

___________________________________________________________________________

   (в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию,

___________________________________________________________________________

  имя, отчество, причину и дату изменения; фамилия и имя пишутся буквами

___________________________________________________________________________

       русского и латинского алфавитов в соответствии с документом,

___________________________________________________________________________

                         удостоверяющим личность)

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Гражданство  (подданство)   какого  иностранного  государства  имеете  в

настоящее время (имели прежде) ____________________________________________

                                    (где, когда и на каком основании

___________________________________________________________________________

                          приобретено, утрачено)

    4. Пол ________________________________________________________________

                                (мужской, женский)

    5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                              (номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

                            кем и когда выдан)

    6. Адрес места пребывания, телефон ____________________________________

___________________________________________________________________________

    7. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче  разрешения  на  временное

проживание в Российской Федерации _________________________________________

                                     (если да, то когда и в какой орган,

___________________________________________________________________________

                        какое было принято решение)

    8. Образование    и     специальность    по    образованию,   профессия

___________________________________________________________________________

     (какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома,

___________________________________________________________________________

                           дата и место выдачи)

    9. Ученая степень, ученое звание (если имеется) _______________________

                                                        (номер диплома,

___________________________________________________________________________

                           дата и место выдачи)

    10. Семейное положение ________________________________________________

                               (женат (замужем), холост (незамужняя),

___________________________________________________________________________

            разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),

                           дата и место выдачи)

    11. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

---------T---------T------------T---------------T------------T------------¬

¦Степень ¦Фамилия, ¦   Дата и   ¦  Гражданство  ¦   Страна   ¦   Место    ¦

¦родства ¦  имя,   ¦   место    ¦ (подданство)  ¦ проживания ¦  работы,   ¦

¦        ¦отчество ¦  рождения  ¦               ¦  и адрес   ¦   учебы    ¦

+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+

¦        ¦         ¦            ¦               ¦            ¦            ¦

+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+

¦        ¦         ¦            ¦               ¦            ¦            ¦

+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+

¦        ¦         ¦            ¦               ¦            ¦            ¦

+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+

¦        ¦         ¦            ¦               ¦            ¦            ¦

+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+

¦        ¦         ¦            ¦               ¦            ¦            ¦

+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+

¦        ¦         ¦            ¦               ¦            ¦            ¦

+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+

¦        ¦         ¦            ¦               ¦            ¦            ¦

+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+

¦        ¦         ¦            ¦               ¦            ¦            ¦

+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+

¦        ¦         ¦            ¦               ¦            ¦            ¦

+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+

¦        ¦         ¦            ¦               ¦            ¦            ¦

+--------+---------+------------+---------------+------------+------------+

¦        ¦         ¦            ¦               ¦            ¦            ¦

L--------+---------+------------+---------------+------------+-------------

    12. Сведения  о  трудовой   деятельности   за   последние   пять   лет,

предшествовавших  дню  подачи  заявления  (включая учебу в высших, средних,

средних   специальных  и  профессионально-технических  учебных  заведениях,

военную службу) <3>:

-------------------------------T------------------T-----------------------¬

¦      Дата (месяц и год)      ¦   Должность с    ¦  Адрес места работы   ¦

+---------------T--------------+    указанием     ¦    (страна, город,    ¦

¦    приема     ¦  увольнения  ¦   организации    ¦  область, населенный  ¦

¦               ¦              ¦                  ¦        пункт)         ¦

+---------------+--------------+------------------+-----------------------+

¦               ¦              ¦                  ¦                       ¦

+---------------+--------------+------------------+-----------------------+

¦               ¦              ¦                  ¦                       ¦

+---------------+--------------+------------------+-----------------------+

¦               ¦              ¦                  ¦                       ¦

+---------------+--------------+------------------+-----------------------+

¦               ¦              ¦                  ¦                       ¦

+---------------+--------------+------------------+-----------------------+

¦               ¦              ¦                  ¦                       ¦

+---------------+--------------+------------------+-----------------------+

¦               ¦              ¦                  ¦                       ¦

+---------------+--------------+------------------+-----------------------+

¦               ¦              ¦                  ¦                       ¦

+---------------+--------------+------------------+-----------------------+

¦               ¦              ¦                  ¦                       ¦

+---------------+--------------+------------------+-----------------------+

¦               ¦              ¦                  ¦                       ¦

+---------------+--------------+------------------+-----------------------+

¦               ¦              ¦                  ¦                       ¦

L---------------+--------------+------------------+------------------------

    13. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) _____________________

___________________________________________________________________________

      (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,

                              его выдавшего)

    14.  Предполагаемая  трудовая  деятельность  на  территории  Российской

Федерации <4>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    15.   Подвергались   ли  Вы  административному  выдворению  за  пределы

Российской  Федерации либо депортации в течение 5 лет, предшествовавших дню

подачи заявления __________________________________________________________

                                (если да, указать когда)

___________________________________________________________________________

    16.  Были  ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за

совершение  тяжкого  или  особо  тяжкого  преступления  либо  преступления,

рецидив которого признан опасным __________________________________________

___________________________________________________________________________

                     (если да, то сколько раз и когда)

    17.  Имеете  ли  Вы  непогашенную  или неснятую судимость за совершение

тяжкого  или  особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации

либо за ее пределами ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (если да, то указать, когда были осуждены и освобождены от наказания)

    18.  Привлекались ли Вы к административной ответственности за нарушение

законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания

(проживания) иностранных граждан в Российской Федерации ___________________

___________________________________________________________________________

                     (если да, то сколько раз и когда)

    19.  Не  больны  ли  Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита

человека  (ВИЧ-инфекции),  наркоманией,  инфекционным заболеванием, которое

представляет опасность для окружающих _____________________________________

___________________________________________________________________________

                        (если да, то каким именно)

--------------------------T-----------------------------------------------¬

¦Одновременно   со    мной¦                                               ¦

¦прошу        предоставить+-----------------------------------------------+

¦разрешение  на  временное¦                                               ¦

¦проживание  членам   моей+-----------------------------------------------+

¦семьи  (супруга (супруг),¦                                               ¦

¦несовершеннолетние   сын,+-----------------------------------------------+

¦дочь,    фамилия,    имя,¦                                               ¦

¦отчество,  дата  и  место+-----------------------------------------------+

¦рождения, гражданство)   ¦                                               ¦

¦                         +-----------------------------------------------+

¦                         ¦                                               ¦

¦                         +-----------------------------------------------+

¦                         ¦                                               ¦

+-------------------------+-----------------------------------------------+

¦Сведения     о     другом¦                                               ¦

¦родителе указанных  детей+-----------------------------------------------+

¦(фамилия, имя,  отчество,¦                                               ¦

¦дата            рождения,+-----------------------------------------------+

¦гражданство,        место¦                                               ¦

¦жительства)              +-----------------------------------------------+

¦                         ¦                                               ¦

L-------------------------+------------------------------------------------

    20. Адрес (сведения)  предполагаемого временного проживания ___________

___________________________________________________________________________

    Вместе с заявлением представляю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Обязуюсь в течение 30 дней представить в ______________________________

                                                     (наименование

___________________________________________________________________________

         территориального органа Федеральной миграционной службы)

сертификат  об  отсутствии  у   меня   заболевания,   вызываемого   вирусом

иммунодефицита  человека (ВИЧ-инфекции), а  также наркомании и инфекционных

заболеваний,  представляющих  опасность  для  окружающих,  перечень которых

утвержден  Правительством  Российской Федерации, а также в течение 1 года с

даты  моего  въезда  в Российскую Федерацию - свидетельство (уведомление) о

постановке на учет в налоговом органе.

                                             ______________________________

                                              (подпись заявителя, Ф.И.О.)

    Я предупрежден(а), что  в выдаче разрешения на временное проживание мне

может  быть отказано либо ранее выданное разрешение может быть аннулировано

в  случаях,  предусмотренных  подпунктами  1  -  8, 10, 11, 13 и 14 пункта 1

статьи  7  Федерального  закона "О правовом положении иностранных граждан в

Российской Федерации".

    Подлинность   представленных   документов  и  достоверность  изложенных

сведений подтверждаю.

"__" _______________ 20__ г.                 ______________________________

  (дата подачи заявления)                     (подпись заявителя, Ф.И.О.)

    Правильность  заполнения  заявления  и  наличие  необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_________________________________________

   (специальное звание (если имеется))

_________________________________________ ___________ _____________________

 (должность уполномоченного должностного   (подпись)   (фамилия, инициалы)

      лица, принявшего документы)

    Заявление принято к рассмотрению "__" _____________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

<2> Проставляется печать территориального органа Федеральной миграционной службы, принявшего заявление.

<3> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.

<4> Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.