Заявление (приложение к договору на оказание медико-социальных услуг на дому на условиях частичной оплаты на территории город Дубна Московской области)

                                  Директору   Центра   социального

                                  обслуживания   граждан  пожилого

                                  возраста  и  инвалидов  г. Дубны

                                  С.А. Рудаковой

                                  От гр. _________________________

                                  Паспорт: серия _____ N _________

                                  Место проживания _______________

                                  ________________________________

                                  Год и дата рождения ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу принять меня на _________________________________________

                            (постоянное, временное на срок...)

обслуживание отделением __________________________________________

                                (наименование отделения)

на условиях ______________________________________________________

                (бесплатно, частичной, полной оплаты - указать)

   С   условиями   приема   и   снятия  с  обслуживания,  перечнем

предоставляемых услуг, порядком  оплаты услуг, правилами поведения

при  обслуживании   ознакомлен(а).  Договорные   обязательства  по

обслуживанию обязуюсь выполнять.

   Дата заполнения ________________ Подпись ______________________

   Заключение Директора Центра  социального обслуживания _________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   Подпись ________________________ Дата _________________________