Заявление на выплату страховой суммы от каждого совершеннолетнего выгодоприобретателя по государственному обязательному страхованию — родственника погибшего сотрудника органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Приложение 4 к Инструкции (пункт 14), утвержденной Приказом Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 05.07.2004 N 196

                                        Генеральному директору

                                     _____________________________

                                              наименование

                                         страховой организации

                                     _____________________________

                                        почтовый индекс и адрес

                                         страховой организации

                                     от __________________________

                                          фамилия, имя, отчество

                                        __________________________

                                            выгодоприобретателя

                                     проживающ_________ по адресу:

                                     _____________________________

                                           указывается точный

                                     _____________________________

                                        почтовый индекс и адрес

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                   НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОЙ СУММЫ

    Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой  суммы  в

связи с гибелью (смертью) ________________________________________

_________________________________________________________________,

    указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество

                  застрахованного сотрудника

а также страховых  сумм,  причитающихся  нашим  несовершеннолетним

детям - дочери (сыну) <*> ________________________________________

                               указывается имя каждого ребенка,

__________________________________________________________________

        точный почтовый индекс и адрес места его жительства

    Выплату прошу произвести через _______________________________

                                     (указывается No. отделения

                                          Сбербанка России,

__________________________________________________________________

  населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские

              реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)

на мой лицевой счет No. _________________________________________.

    Одновременно сообщаю, что у __________________________ имеются

                                   (фамилия, инициалы

                                     застрахованного

                                       сотрудника)

и другие члены семьи <**> ________________________________________

__________________________________________________________________

а также подопечные <**> __________________________________________

Подпись заявителя ___________________________

Подпись _____________________________________ заверяю:

             фамилия, инициалы заявителя

Начальник ________________________________________________________

                наименование органа по контролю за оборотом

               наркотических средств и психотропных веществ

            ____________________________________

                подпись, инициалы, фамилия

            М.П.

--------------------------------

<*> Заполняется при наличии несовершеннолетних детей.

<**> Указываются фамилии, имена, отчества и полные адреса других лиц, являющихся согласно пункту 9 Инструкции также выгодоприобретателями.