Заявление на открытие таможенной карты (приложение к соглашению о предоставлении в пользование банковской таможенной карты (дебетовой; для физических лиц — резидентов РФ))

------------------------------------------------------------------------¬

¦       Заявление            Адрес проживания      Информация о приеме  ¦

¦      на открытие           (укажите индекс)           заявления       ¦

¦    Таможенной Карты        (если отличается                           ¦

¦                          от адреса прописки)  Заявление принял:       ¦

¦Просим оформить карту     --T-T-T-T-T-T-----¬                          ¦

¦"Таможенная Карта"        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     ¦  Подпись сотрудника-----¬¦

¦                          +-+-+-+-+-+-+-----+   Банка, принявшего¦    ¦¦

¦Со счетом в валюте:       ¦                 ¦       заявление    L-----¦

¦                          +-----------------+                          ¦

¦                     --¬  ¦                 ¦  __/__/_______           ¦

¦         Рубли РФ    ¦ ¦  L------------------       Дата               ¦

¦                     L--    Девичья фамилия                            ¦

¦                     --¬    матери (кодовое       Информация о выдаче  ¦

¦         Доллары США ¦ ¦         слово)                  Карт          ¦

¦                     L--  --T-T-T-T-T-T-T-T-¬                          ¦

¦  (отметить знаком "Х"    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  Выдана основная Карта N:¦

¦    одну из позиций)      L-+-+-+-+-+-+-+-+--  -TTT¬ -TTT¬ -TTT¬ -TTT¬ ¦

¦                            Общегражданский    ¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦ ¦

¦                                паспорт        L+++- L++++T+++++T++++- ¦

¦  Информация о Клиенте                           Срок   L-+-- L-+--    ¦

¦                            Серия     Номер    действия месяц  год     ¦

¦      Имя на Карте        --------¬ --------¬                          ¦

¦  (не более 21 знака)     ¦       ¦ ¦       ¦  Подпись сотрудника-----¬¦

¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬   L-------- L--------   Банка, выдавшего ¦    ¦¦

¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   Выдан (кем,                 Карту      L-----¦

¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--   когда) ____________                          ¦

¦        Фамилия                                __/__/_______           ¦

¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬   Информация о счетах       Дата               ¦

¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         Клиента                                ¦

¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --------T-T-T-T-T-¬  Карту и ПИН получил:    ¦

¦          Имя             ¦N счета¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                          ¦

¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬   L-------+-+-+-+-+-+   Подпись Клиента, -----¬¦

¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  получившего Карту ¦    ¦¦

¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--           L-+-+-+-+--                    L-----¦

¦        Отчество                                                       ¦

¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬      Информация о      __/__/_______           ¦

¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   специализированном        Дата               ¦

¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--    счете Таможенной                            ¦

¦                                 Карты                                 ¦

¦         ИНН               в АКБ "________"                            ¦

¦--------------------¬     --------T-T-T-T-T-¬                          ¦

¦¦                   ¦     ¦N счета¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                          ¦

¦L--------------------     L-------+-+-+-+-+-+                          ¦

¦                                  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                          ¦

¦           --T-T-T-T-T-¬          L-+-+-+-+--                          ¦

¦   Дата    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                               ¦

¦ рождения  L-+-+-+-+-+--   Подпись клиента -                           ¦

¦           день мес. год    держателя Карты                            ¦

¦                                                                       ¦

¦     Место рождения       С условиями                                  ¦

¦-----------------------¬  получения Карты,                             ¦

¦¦                      ¦  Правилами                                    ¦

¦+----------------------+  использования,                               ¦

¦¦                      ¦  тарифами ознакомлен                          ¦

¦L-----------------------  и обязуюсь                                   ¦

¦                          неукоснительно их                            ¦

¦        Телефоны          выполнять. Я                                 ¦

¦       -TT¬-TTTTTT¬       предоставляю банку                           ¦

¦(раб.) ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦       право проверить                              ¦

¦       L++-L++++++-       информацию,                                  ¦

¦       -TT¬-TTTTTT¬       представленную в                             ¦

¦(дом.) ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦       данном заявлении.                            ¦

¦       L++-L++++++-                                                    ¦

¦   Адрес прописки          Подпись  --------¬                          ¦

¦  (укажите индекс)        Держателя ¦       ¦                          ¦

¦--T-T-T-T-T-T----------¬   основной L--------                          ¦

¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦          ¦    Карты                                      ¦

¦+-+-+-+-+-+-+----------+                                               ¦

¦¦                      ¦    Дата заполнения                            ¦

¦+----------------------+                                               ¦

¦¦                      ¦  "__"_______ ____ г.                          ¦

¦L-----------------------                                               ¦

L------------------------------------------------------------------------