Заявление гражданина в Управление социальной защиты населения города Москвы, о выдаче ему путевки в санаторий в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению

                                             В Управление социальной защиты

                                             населения района _____________

                                             города Москвы

                                             от ___________________________

                                                        (фамилия)

                                             _____________________________,

                                                     (имя, отчество)

                                             проживающего по адресу: ______

                                             ______________________________

                                             телефон ______________________

                                             ______________________________

                                              (указать льготную категорию)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать мне путевку N ____________________________________________

в санаторий _______________________________________________________________

сроком заезда с ________________________

              по _______________________

    Согласно трудовой книжке не работаю с _________________________________

(приказ N ____________________ от _______________________).

    "___" _____________ 2_____ г.                      ____________________

                                                         (личная подпись)

___________________________________________________________________________

    О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).

    Мне разъяснено о недопустимости  заезда  по  одной  путевке  двух  лиц,

передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.

    Я извещен(а) о необходимости возврата  обратного  талона  к  путевке  с

отметкой о пребывании  в  санатории  в  месячный  срок  после  прибытия  из

санатория.

    Бесплатно получил путевку N _______________________________ в санаторий

___________________________________________________________________________

      ____________________                   _________________________

            (дата)                               (личная подпись)

    Отметки  РУСЗН   о  выдаче   путевки  на  оборотной  стороне  заявления

(заполняется сотрудниками РУСЗН).

    Льготная категория заявителя __________________________________________

    При получении путевки представлены следующие документы:

    Документ, удостоверяющий личность обратившегося и его  место жительства

в городе Москве: _________________________________________ N ______________

                         (наименование документа)

выдан _____________________________________________________________________

                                   (кем, когда)

Справка из поликлиники N ____________ от __________________________________

Запись в трудовой книжке об увольнении проверена.

___________________________________________________________________________

        (подпись сотрудника РУСЗН, ответственного за выдачу путевок)

___________________________________________________________________________

Выдать указанную путевку __________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

    Начальник РУСЗН __________________________________

                               (подпись)

    Главный бухгалтер ________________________________

                               (подпись)

Номер накладной и дата __________________________________

N путевки _______________________________________________

Дата выдачи путевки _____________________________________

Подпись лица, выдавшего путевку _________________________