Заявление гражданина в общественную приемную Федерального медико-биологического агентства

                                        Руководителю ФМБА России В.В. Уйба

                                        от ________________________________

                                                     Ф.И.О. полностью

                                        __________________________________,

                                        проживающего по адресу:

                                        Индекс: _______________

                                        Страна: ___________________________

                                        Регион/край: ______________________

                                        ___________________________________

                                        Нас. пункт: _______________________

                                        ___________________________________

                                        Улица/м-рн: _______________________

                                        ___________________________________

                                        Дом: ____ корп./стр.: ___ Кв.: ____

                                        Домашний тел. 8____________________

                                        Мобильный тел. 8 ______________ <*>

                                        E-mail: _______________________ <*>

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                          СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА     <-¬

                                                       ¦

---------------------------------------------------------------------------

                   Заполняется сотрудниками ФМБА России:

----¬  Отношение к обслуживаемому    ----¬

¦   ¦  контингенту                   ¦   ¦ Подтверждающие документы

L----                                L----

----¬                                ----¬

¦   ¦ "Льготные" категории граждан   ¦   ¦ Гражданство России

L----                                L----

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           ОБЩЕСТВЕННАЯ ПРИЕМНАЯ

               ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА

               КОРЕШОК ЗАЯВЛЕНИЯ выдается заявителю на руки

Обратная сторона бланка

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------

    Прошу уведомить меня о результатах рассмотрения моего обращения:

----¬                                ----¬

¦   ¦  Письменно, почтой             ¦   ¦ Письменно, электронной почтой

L----                                L----

----¬                                ----¬

¦   ¦ Устно, при личном обращении    ¦   ¦ Устно, по телефону

L----                                L----

                                                               -----------¬

"__" ___________ 20__ года                  Подпись заявителя: ¦Х         ¦

                                                               L-----------

---------------------------------------------------------------------------

                   Заполняется сотрудниками ФМБА России:

Дополнительная информация:

    М.Ш.

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

Заявление принято "__" ___________ 20__ года за N ____________    --------¬

Специалист ____________________________________________ (подпись) ¦Х      ¦

                     (Должность, Фамилия, И.О.)                   L--------

    М.Ш.

--------------------------------

<*> Графы заполняются по желанию заявителя.