Заявление гражданина в ГК «Агентство по страхованию вкладов» о выплате возмещения по вкладам (пример)

                                    Приложение 1

                                    к Порядку выплаты возмещения по вкладам

                                    от "3" августа 2006 г. (протокол N 46)

                                    В государственную корпорацию

                                    "Агентство по страхованию вкладов"

                                  Заявление

                      о выплате возмещения по вкладам

   Общество с ограниченной ответственностью "Коммерческий банк "Стандарт"

---------------------------------------------------------------------------

         наименование банка - участника системы страхования вкладов

                           Иванов Сергей Иванович

---------------------------------------------------------------------------

                      фамилия, имя, отчество заявителя

                            25      февраля     2005

Число, месяц, год рождения "--" --------------- ---- г.

                                  Паспорт гражданина Российской Федерации

Документ, удостоверяющий личность -----------------------------------------

                                          вид документа: паспорт или

                                           заменяющий его документ

      61 04             456123                15       марта      2005

серия ----------- номер -------------- выдан "--" --------------- ---- г.

                       Железнодорожным РОВД г. Рязани

---------------------------------------------------------------------------

                  наименование органа, выдавшего документ

                               390000, Рязанская обл., г. Рязань,

Адрес для почтовых уведомлений --------------------------------------------

                                почтовый индекс, страна (для международных

ул. Ленина, д. 5, кв. 1

---------------------------------------------------------------------------

 почтовых уведомлений) республика (край, область, район), населенный пункт,

___________________________________________________________________________

                   улица, дом, строение, корпус, квартира

                   (0495) 22 22 22, (901) 155 55 55

Контактный телефон --------------------------------------------------------

Прошу   выплатить  сумму  страхового  возмещения  в  размере,  указанном  в

обязательств банка перед вкладчиками.

Выплату возмещения прошу осуществить <3>:

----------T---------------------------------------------------------------¬

¦         ¦Наличными денежными средствами <3>                             ¦

+---------+---------------------------------------------------------------+

¦    V    ¦Путем перечисления на счет в банке                             ¦

L---------+----------------------------------------------------------------

Выбранный вариант отметить любым знаком: *, x, v.

                            Банковские реквизиты

            (для перечисления денежных средств безналичным путем)

                          Рязанское ОСБК г. Рязань

---------------------------------------------------------------------------

        (наименование кредитной организации, в которой открыт счет)

             --T-T-T-T-T-T-T-T-¬

БИК банка    ¦0¦4¦6¦1¦2¦6¦7¦1¦5¦

             L-+-+-+-+-+-+-+-+--

             --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ИНН банка    ¦7¦7¦0¦7¦0¦8¦3¦2¦9¦5¦

             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Корреспондентский счет банка

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦3¦0¦1¦0¦1¦8¦1¦0¦5¦0¦0¦0¦0¦0¦0¦0¦0¦7¦1¦5¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

___________________________________________________________________________

наименование кредитной организации, в которой открыт корреспондентский счет

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦4¦7¦4¦2¦2¦8¦1¦0¦8¦5¦3¦0¦0¦9¦7¦0¦0¦2¦2¦1¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Лицевой счет получателя

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦4¦0¦8¦7¦8¦1¦0¦5¦5¦3¦0¦1¦2¦3¦5¦5¦4¦5¦4¦1¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

               --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ИНН получателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

               L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

(заполняется при наличии информации)

                                  Иванов Сергей Иванович

Фамилия, имя, отчество получателя -----------------------------------------

Дополнительная информация <4> _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                                                             Иванов

                                                   ------------------------

                                                            подпись

                                                     05     марта   2009

                                                    "--" ---------- ---- г.

                                                        дата подписания

                                                           заявления

--------------------------------

<3> Выплата возмещения по вкладам наличными денежными средствами через кассу Агентства (банка-агента в случае его привлечения к приему заявлений и осуществлению выплат) осуществляется только в случае личного обращения в Агентство (банк-агент) с заявлением о выплате возмещения по вкладам.

Выплата возмещения по вкладам наличными денежными средствами путем почтового перевода осуществляется вкладчикам банка, проживающим вне населенных пунктов, где расположены подразделения банка-агента, указанные в информационном сообщении Агентства о месте, времени, форме и порядке приема заявлений о выплате возмещения по вкладам, размещенном на его сайте (www.asv.org.ru) и опубликованном им в печатном органе по месту нахождения банка.

К заявлению должна быть приложена копия документа, удостоверяющего личность заявителя. В случае если сумма страхового возмещения составляет 1000 (Одну тысячу) и более рублей, подпись на заявлении о выплате возмещения по вкладам, направляемом по почте, должна быть нотариально удостоверена.

<4> Данный раздел заполняется в случае: 1) замены документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета); 2) предъявления заявления о выплате возмещения по вкладам лицом, не являющимся вкладчиком банка (например, его представителем).

В первом случае в составе дополнительной информации указываются:

- реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) (с обязательным приложением справки, выданной уполномоченным органом, осуществляющим выдачу и замену документов, удостоверяющих личность, подтверждающей замену и содержащей реквизиты замененного и вновь выданного документов).

Во втором случае указываются:

- Ф.И.О. вкладчика, интересы которого представляет заявитель, реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) (с обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально заверенных копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой страхового возмещения). Документы, представленные таким заявителем, должны содержать сведения о реквизитах документа, удостоверяющего личность вкладчика.