Заявление гражданина о вступлении в потребительское общество

                              Председателю Совета потребительского общества

                                          "_______________________________"

                                          от ______________________________

                                                    (Ф.И.О. гражданина)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    1. Прошу принять в потребительское общество "______________".

    2. Вношу вступительный взнос в размере _________________ руб.

    3. С уставом потребительского общества "__________________" ознакомлен,

обязуюсь  выполнять  его  требования  и  в течение 30 дней с момента подачи

настоящего  заявления  внести  паевой  взнос  (или его часть, установленную

уставом потребительского общества) в размере _________ (__________________)

руб. в паевой фонд потребительского общества "___________________________".

    (Вариант: паевой взнос в виде _________________________________________

(указать конкретное имущество), оцененный в размере ________ руб., в паевой

фонд потребительского общества "______________________".)

    О себе сообщаю следующие сведения:

    1. Паспорт: серия ________, N ___________, выдан "___"_________ ____ г.

__________________________________________________________________________.

                                (кем выдан)

    2. Дата рождения: "___"____________ ____ г.

    3. Место жительства: ________________________________________.

    4. Телефон: ________________________________________.

    5. Место работы <*>: ________________________________________.

    6. Другие источники дохода <*>: _______________________________________

__________________________________________________________________________.

    7. Номер    страхового   свидетельства   государственного   пенсионного

страхования: ___-___-___-___ <**>.

    "___"____________ ____ г.                 _________________________

                                                 (подпись заявителя)

--------------------------------

<*> Граждане, не имеющие самостоятельного заработка, а также получающие государственные пособия, пенсию или стипендию, сообщают об этом в заявлении.

<**> Представляется наемными работниками.