Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям

                                              Федеральному/региональному

                                              оператору государственного

                                           банка данных о детях, оставшихся

                                                без попечения родителей

                                           от _____________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                 Заявление

         гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание

            в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися

             в государственном банке данных о детях сведениями

                  о детях, соответствующих его пожеланиям

Я, ________________________________________________________________________

                                   Ф.И.О.

Гражданство: ___________________ Паспорт: серия ___________________ N _____

___________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес (фактический) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

прошу оказать содействие в подборе ребенка для

--¬

¦ ¦ оформления усыновления (удочерения)

L--

--¬

¦ ¦ оформления опеки (попечительства)

L--

--¬

¦ ¦ создания приемной семьи

L--

    Пожелания по подбору ребенка:

возраст ___________________________________________________________________

пол _______________________________________________________________________

цвет глаз _________________________________________________________________

цвет волос ________________________________________________________________

иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка  и

др.) ______________________________________________________________________

Субъекты Российской  Федерации,  в  которые  гражданин  может  выехать  для

подбора ребенка: __________________________________________________________

                                               ___________________

                                                 (подпись, дата)