Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом при проведении выборов Президента Российской Федерации (рекомендуемая форма)

(рекомендуемая форма)

                              В Центральную избирательную комиссию

                                      Российской Федерации

                              от _________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                            Заявление

    Даю согласие быть доверенным лицом ___________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

         кандидата либо наименование политической партии)

при проведении выборов Президента Российской Федерации.

    О себе сообщаю следующие сведения:

_____________________, дата рождения _______ _________ _____ года,

   (фамилия, имя,                    (число)  (месяц)  (год)

      отчество)

_________________________________________________________________,

     (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)

______________________________, выдан ___________________________,

  (серия и номер документа)                  (дата выдачи)

адрес места жительства ___________________________________________

                            (наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________,

   Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом,

                        корпус, квартира)

основное место работы ____________________________________________

                       (наименование основного места работы или

_________________________________________________________________,

       службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________.

   (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                    или муниципальной службе)

Подтверждаю,  что я не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  2  статьи  43  Федерального  закона "О выборах Президента

Российской Федерации".

                                          ________________________

                                                 (подпись)

                                          ________________________

                                                  (дата)

Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.