Заявление гражданина на разрешение о выходе из гражданства Российской Федерации сыну (дочери, усыновленному ребенку)

_________________________________________________

(наименование дипломатического представительства

или консульского учреждения Российской Федерации)

Регистрационный номер _______________________________

                      (заполняется должностным лицом)

                                                           ---------------¬

                                                           ¦              ¦

                                                           ¦     Место    ¦

                                                           ¦      для     ¦

                                                           ¦фотографии <1>¦

                                                           ¦              ¦

                                                 М.П. <2>  L---------------

                              ЗАЯВЛЕНИЕ <3>

    Прошу  разрешить выход из гражданства Российской Федерации моему  сыну,

моей дочери, моему усыновленному ребенку (ненужное зачеркнуть).

    Мотивы,      побудившие      обратиться     с     данным     заявлением

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                            Сведения о ребенке

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

                                 (мужской, женский)

4. Наличие гражданства иностранного государства ___________________________

___________________________________________________________________________

 (какое, когда и на каком основании приобретено, документ, его номер, дата

___________________________________________________________________________

  и место выдачи; при отсутствии иностранного гражданства - подтверждение

___________________________________________________________________________

                       возможности его приобретения)

5. Место жительства _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

                              (страна, адрес)

6. Свидетельство о рождении _______________________________________________

___________________________________________________________________________

                       (номер, дата и место выдачи)

7. Паспорт (при его наличии) ______________________________________________

___________________________________________________________________________

                        (номер, кем и когда выдан)

8. Свидетельство об усыновлении <4> _______________________________________

___________________________________________________________________________

                       (номер, дата и место выдачи)

                           Сведения о заявителе

9. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Число, месяц, год и место рождения ____________________________________

___________________________________________________________________________

11. Гражданство ___________________________________________________________

12. Семейное положение ____________________________________________________

                             (женат (замужем), холост (незамужняя),

___________________________________________________________________________

 разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

             Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка

13. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Число, месяц, год и место рождения ____________________________________

___________________________________________________________________________

15. Гражданство ___________________________________________________________

16. Место жительства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

                              (страна, адрес)

17. Адрес места жительства заявителя, телефон _____________________________

___________________________________________________________________________

18. Документ, удостоверяющий личность заявителя <5> _______________________

___________________________________________________________________________

19. Вместе с заявлением представляю следующие документы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона

"О  гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ решение о

выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных

документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

    Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных

подтверждаю.

______________________________                    _________________________

    (дата подачи заявления)                          (подпись заявителя)

                                    _______________________________________

                                    (подпись другого родителя (усыновителя,

                                                     дата) <6>

--------------------------------------------------------------------------¬

¦    Заявление принято к рассмотрению _______________________ на основании¦

¦                                             (дата)                      ¦

¦___________________________ Федерального закона "О гражданстве Российской¦

¦  (статья, часть, пункт)                                                 ¦

¦Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ.                                  ¦

¦    Правильность    заполнения    заявления    и   наличие    необходимых¦

¦документов проверил;   заявление    подписано    в   моем    присутствии,¦

¦подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю) <7>.             ¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦      (должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного       ¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦                      органа, принявшего документы)                      ¦

¦                                                                         ¦

¦                                  ____________________________________   ¦

¦                                       (подпись должностного лица)       ¦

¦                                                                         ¦

¦                               М.П. <8>                                  ¦

L--------------------------------------------------------------------------

--------------------------------

<1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).

<2> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.

<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

<4> Сведения указываются в случае усыновления ребенка.

<5> В случае подачи заявления обоими родителями или усыновителями в соответствии с частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года 62-ФЗ указываются документы, удостоверяющие личность обоих родителей или усыновителей.

<6> Подписывается в случаях, предусмотренных частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ. Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи удостоверяется нотариально.

<7> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ, подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

<8> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.