Заявление гражданина на перечисление денежных средств из регионального отделения фонда социального страхования РФ на покупку автомобиля «Ока» с ручным управлением (в размере стоимости полагающейся ему бесплатно мотоколяски)

                                        Управляющему _________________

                                        региональным отделением ФСС РФ

                                        ______________________________

                                        от ___________________________

                                        "__" _______ 19__ г. рождения,

                                        паспорт серии _______ N ______

                                        выдан "__" ________ 19__ г. __

                                        РОВД ________________________,

                                        проживающего по адресу: ______

                                        _____________________________,

                                        тел. _________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Мною,  в соответствии со ст.  8 Закона РФ от 24.07.98 N    125-ФЗ

"Об  обязательном  социальном  страховании  от  несчастных  случаев на

производстве  и профессиональных  заболеваний"  и заключением главного

бюро    медико-социальной  экспертизы,   куплен   автомобиль  "Ока"  с

ручным   управлением.  Денежные    средства   в   размере    стоимости

полагающейся    мне   бесплатно  мотоколяски   прошу   перечислить   в

_____________________________________________________________________,

                (наименование торгующей организации)

в  которую   мною   внесена  оставшаяся  часть  стоимости   автомобиля

согласно приходному ордеру.

Приложение: 1. Копия справки-счета на автомобиль.

            2. Счет торгующей организации от "__"_________ 200_ г.

               N ___.

            3. Договор купли-продажи.

            4. Корешок приходного ордера от "__"__________ 200_ г.

               N ___.

            5. Накладная на получение автомобиля.

            6. Копия водительского удостоверения.

"__"______________ 200_ г. ______________________

                            (подпись заявителя)