Заявление гражданина, имеющего право на получение государственной социальной помощи в Управление социальной защиты населения города Москвы, о выдаче ему путевки в санаторий в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению

                                             В Управление социальной защиты

                                             населения района _____________

                                             города Москвы

                                             от ___________________________

                                                        (фамилия)

                                             _____________________________,

                                                     (имя, отчество)

                                             проживающего по адресу: ______

                                             ______________________________

                                             телефон ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17

июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной  помощи"  прошу  выдать

мне путевку N _____________________________________________________________

в санаторий _______________________________________________________________

сроком заезда с ___________________________________________________________

              по __________________________________________________________

    Заявление   об     отказе   от  услуги  по  предоставлению  бесплатного

санаторно-курортного  лечения, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2

Федерального   закона   от 17 июля   1999 г.   N 178-ФЗ  "О государственной

социальной помощи", на 200_____ год в территориальное отделение Пенсионного

фонда Российской Федерации не подавал(а).

"___" _____________ 2____ г.                         ______________________

                                                        (личная подпись)

___________________________________________________________________________

    О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).

    Мне разъяснено о недопустимости заезда  по  одной путевке   двух   лиц,

передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.

    Я извещен(а) о необходимости возврата  обратного   талона  к  путевке с

отметкой о пребывании  в санатории  в  месячный  срок  после   прибытия  из

санатория.

    Бесплатно получил путевку N ___________________________________________

в санаторий _______________________________________________________________

        _______________ _______________________________

            (дата)              (личная подпись)

    Отметки РУСЗН о выдаче   путевки   на   оборотной   стороне   заявления

(заполняется сотрудниками РУСЗН).

    При получении путевки представлены следующие документы:

    Документ, удостоверяющий личность обратившегося и его место  жительства

в городе Москве: __________________________________________ N _____________

                          (наименование документа)

выдан _____________________________________________________________________

                               (кем, когда)

    Справка из поликлиники N __________________ от ________________________

___________________________________________________________________________

    Право на получение в 200________ году бесплатного санаторного лечения в

соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17  июля

1999 г. N 178-ФЗ  "О государственной  социальной  помощи"  по  данным  ИМБД

проверено _________________________________________________________________

           (подпись сотрудника, ответственного за выдачу путевок, и дата)

Выдать указанную путевку ______________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

    Начальник РУСЗН ________________________________

                              (подпись)

    Главный бухгалтер ________________________________

                              (подпись)

___________________________________________________________________________

Номер накладной и дата _________________________

N путевки ______________________________________

Дата выдачи путевки ____________________________

Подпись лица, выдавшего путевку ________________