Заявление граждан о признании их малоимущими для принятия на учет нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки

на  учет  в  качестве  нуждающихся  в   жилых  помещениях,  предоставляемых

по договорам социального найма.

    Сведения о составе семьи:

1. ________________________________________________________________________

       (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место

                                   рождения)

___________________________________________________________________________

         (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

___________________________________________________________________________

          (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

2. ________________________________________________________________________

       (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место

                                   рождения)

___________________________________________________________________________

         (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

___________________________________________________________________________

          (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

3. ________________________________________________________________________

       (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место

                                   рождения)

___________________________________________________________________________

         (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

___________________________________________________________________________

          (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

4. ________________________________________________________________________

       (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место

                                   рождения)

___________________________________________________________________________

         (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

___________________________________________________________________________

          (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

5. ________________________________________________________________________

       (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место

                                   рождения)

___________________________________________________________________________

         (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

___________________________________________________________________________

          (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

6. ________________________________________________________________________

       (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место

                                   рождения)

___________________________________________________________________________

         (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

___________________________________________________________________________

          (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

7. ________________________________________________________________________

       (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место

                                   рождения)

___________________________________________________________________________

         (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

___________________________________________________________________________

          (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                          СВЕДЕНИЯ О ДОХОДЕ СЕМЬИ

    Сообщаю, что за один последний календарный год (с _____________________

по ________________________________) моя семья имела следующий доход:

----T--------------------------------T-------T------T-----------------¬

¦N  ¦Виды полученного дохода         ¦Кем    ¦Сумма ¦Название, номер  ¦

¦п/п¦                                ¦получен¦дохода¦и дата документа,¦

¦   ¦                                ¦доход  ¦(руб.,¦на основании     ¦

¦   ¦                                ¦       ¦коп.) ¦которого указан  ¦

¦   ¦                                ¦       ¦      ¦доход            ¦

+---+--------------------------------+-------+------+-----------------+

¦ 1 ¦                2               ¦   3   ¦  4   ¦       5         ¦

+---+--------------------------------+-------+------+-----------------+

¦1. ¦Доходы, полученные в связи      ¦1.     ¦      ¦                 ¦

¦   ¦с трудовой деятельностью        ¦       ¦      ¦                 ¦

¦   ¦(все виды заработной платы,     +-------+------+-----------------+

¦   ¦денежного вознаграждения,       ¦2.     ¦      ¦                 ¦

¦   ¦содержания и дополнительного    ¦       ¦      ¦                 ¦

¦   ¦вознаграждения) по всем местам  +-------+------+-----------------+

¦   ¦работы.                         ¦3.     ¦      ¦                 ¦

¦   ¦Указываются начисленные суммы   ¦       ¦      ¦                 ¦

¦   ¦после вычета налогов и сборов   +-------+------+-----------------+

¦   ¦в соответствии                  ¦4.     ¦      ¦                 ¦

¦   ¦с законодательством Российской  +-------+------+-----------------+

¦   ¦Федерации                       ¦5.     ¦      ¦                 ¦

+---+--------------------------------+-------+------+-----------------+

¦2. ¦Денежное довольствие и иные     ¦       ¦      ¦                 ¦

¦   ¦выплаты военнослужащим          ¦       ¦      ¦                 ¦

¦   ¦и приравненным к ним лицам      ¦       ¦      ¦                 ¦

+---+--------------------------------+-------+------+-----------------+

¦3. ¦Пенсии                          ¦       ¦      ¦                 ¦

+---+--------------------------------+-------+------+-----------------+

¦4. ¦Стипендии                       ¦       ¦      ¦                 ¦

+---+--------------------------------+-------+------+-----------------+

¦5. ¦Пособие по безработице и другие ¦       ¦      ¦                 ¦

¦   ¦выплаты безработным             ¦       ¦      ¦                 ¦

+---+--------------------------------+-------+------+-----------------+

¦6. ¦Ежемесячное пособие на ребенка  ¦       ¦      ¦                 ¦

+---+--------------------------------+-------+------+-----------------+

¦7. ¦Иные социальные выплаты         ¦       ¦      ¦                 ¦

+---+--------------------------------+-------+------+-----------------+

¦8. ¦Алименты                        ¦       ¦      ¦                 ¦

+---+--------------------------------+-------+------+-----------------+

¦9. ¦Оплата работ по договорам,      ¦       ¦      ¦                 ¦

¦   ¦заключенным в соответствии      ¦       ¦      ¦                 ¦

¦   ¦с гражданским законодательством ¦       ¦      ¦                 ¦

+---+--------------------------------+-------+------+-----------------+

¦10.¦Доходы от предпринимательской   ¦       ¦      ¦                 ¦

¦   ¦деятельности, в том числе без   ¦       ¦      ¦                 ¦

¦   ¦образования юридического лица   ¦       ¦      ¦                 ¦

+---+--------------------------------+-------+------+-----------------+

¦11.¦Доходы по акциям, дивиденды,    ¦       ¦      ¦                 ¦

¦   ¦выплаты по долевым паям и т.п.  ¦       ¦      ¦                 ¦

+---+--------------------------------+-------+------+-----------------+

¦12.¦Доходы от сдачи в аренду (наем) ¦       ¦      ¦                 ¦

¦   ¦недвижимого имущества,          ¦       ¦      ¦                 ¦

¦   ¦принадлежащего на праве         ¦       ¦      ¦                 ¦

¦   ¦собственности                   ¦       ¦      ¦                 ¦

+---+--------------------------------+-------+------+-----------------+

¦13.¦Проценты по вкладам             ¦       ¦      ¦                 ¦

+---+--------------------------------+-------+------+-----------------+

¦14.¦Другие доходы (указать, какие)  ¦       ¦      ¦                 ¦

+---+--------------------------------+-------+------+-----------------+

¦   ¦Итого                                                            ¦

L---+------------------------------------------------------------------

    Прошу исключить  из  общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты

в сумме _________________________________ руб. ______________________ коп.,

удерживаемые

по ________________________________________________________________________

      (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого

___________________________________________________________________________

                           производятся удержания)

                                 СВЕДЕНИЯ

                            ОБ ИМУЩЕСТВЕ СЕМЬИ

1. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения:

----T-----------------T---------T------------------------¬

¦N  ¦Наименование     ¦Стоимость¦Документ, подтверждающий¦

¦п/п¦и местонахождение¦         ¦право собственности     ¦

¦   ¦имущества        ¦         ¦                        ¦

+---+-----------------+---------+------------------------+

¦   ¦                 ¦         ¦                        ¦

L---+-----------------+---------+-------------------------

2. Земельные участки:

----T----------------T---------T------------------------¬

¦N  ¦Местонахождение,¦Стоимость¦Документ, подтверждающий¦

¦п/п¦площадь         ¦         ¦право собственности     ¦

+---+----------------+---------+------------------------+

¦   ¦                ¦         ¦                        ¦

L---+----------------+---------+-------------------------

3. Транспортные средства:

----T-----------------T---------T------------------------¬

¦N  ¦Наименование     ¦Стоимость¦Документ, подтверждающий¦

¦п/п¦имущества        ¦         ¦право собственности     ¦

+---+-----------------+---------+------------------------+

¦   ¦                 ¦         ¦                        ¦

L---+-----------------+---------+-------------------------

4. Иное имущество (паенакопления, доли, акции):

----T------------T---------T------------------------¬

¦N  ¦Наименование¦Стоимость¦Документ, подтверждающий¦

¦п/п¦имущества   ¦         ¦право собственности     ¦

+---+------------+---------+------------------------+

¦   ¦            ¦         ¦                        ¦

L---+------------+---------+-------------------------

    Иных   доходов   и  другого  имущества  семья  не  имеет.  Правильность

сообщаемых сведений подтверждаю.

    Я  и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной

законодательством,  за  представление недостоверных сведений. Даем согласие

на проведение проверки представленных сведений.

    С  перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении

граждан  к  малоимущим  в  целях  постановки  на  учет  нуждающихся в жилом

помещении, ознакомлены.

    Дата _________________________ Подпись заявителя ______________________

    Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Паспортные  данные  (данные   свидетельств     о    рождении)   сверены

___________________________________________________________________________

                    (подпись специалиста администрации)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

    Дана гр. ___________________________________________________ в том, что

от него (нее) ____________ получены следующие документы и копии документов:

                 (дата)

---------------------------------------------T-----¬

¦Заявление о признании малоимущими           ¦ шт. ¦

+--------------------------------------------+-----+

¦Документы о постановке на налоговый учет    ¦ шт. ¦

+--------------------------------------------+-----+

¦Документы о составе семьи                   ¦ шт. ¦

+--------------------------------------------+-----+

¦Документы о доходах заявителя и членов семьи¦ шт. ¦

+--------------------------------------------+-----+

¦Документы о составе имущества               ¦ шт. ¦

+--------------------------------------------+-----+

¦Документы о стоимости имущества             ¦ шт. ¦

L--------------------------------------------+------

    ___________________

           (дата)

                        Специалист ________________________________________

                                             (подпись, фамилия)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

    Дана гр. ___________________________________________________ в том, что

от него (нее) ____________ получены следующие документы и копии документов:

                 (дата)

---------------------------------------------T-----¬

¦Заявление о признании малоимущими           ¦ шт. ¦

+--------------------------------------------+-----+

¦Документы о постановке на налоговый учет    ¦ шт. ¦

+--------------------------------------------+-----+

¦Документы о составе семьи                   ¦ шт. ¦

+--------------------------------------------+-----+

¦Документы о доходах заявителя и членов семьи¦ шт. ¦

+--------------------------------------------+-----+

¦Документы о составе имущества               ¦ шт. ¦

+--------------------------------------------+-----+

¦Документы о стоимости имущества             ¦ шт. ¦

L--------------------------------------------+------

    ___________________

          (дата)

                        Специалист ________________________________________

                                          (подпись, фамилия)