Заявление доверенного лица о назначении страховых выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

                         В ___________________________________________

                           (наименование исполнительного органа Фонда)

                         от __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                         проживающего по адресу ______________________

                         Дата рождения _______________________________

                         Паспорт серия ____________ No. ______________

                         выдан _______________________________________

                                   (наименование органа, выдавшего

                                      паспорт, дата выдачи)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне  страховые выплаты  в  связи    со  смертью

____________________________________________________________________ в

    (Фамилия, имя, отчество пострадавшего, умершего в результате

                         страхового случая)

результате  несчастного  случая  на  производстве  / профессионального

заболевания, происшедшего / полученного в период работы в ____________

________________________________.

  (наименование страхователя)

Являюсь ______________________________________________________________

              (степень родства или иные отношения с пострадавшим)

умершего.  Ко  дню  смерти  находился(лась) на его иждивении / имел(а)

право на получение содержания в связи с ______________________________

                                               (основание для

_____________________________________________________________________.

    назначения страховых выплат - нетрудоспособность, уход и др.)

     Выплаты прошу направлять

почтовым переводом по адресу _________________________________________

на лицевой счет No. __________________ в _____________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     Мне  известно,  что  в соответствии  со  статьей  19 Федерального

закона  от  24 июля 1998  года  N 125-ФЗ  "Об обязательном  социальном

страховании  от  несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний" лица,  имеющие право на получение страховых выплат, несут

ответственность    в  соответствии   с  законодательством   Российской

Федерации  за достоверность и своевременность представления сведений о

наступлении  обстоятельств,   влекущих  изменение  размеров  страховых

выплат или прекращение страховых выплат.

     О  перемене  места  жительства,  иных  обстоятельствах,  влекущих

изменение  размеров  страховых выплат,  обязуюсь своевременно сообщать

отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.

"__"_________________                      ___________________________

         (дата)                                (подпись заявителя)

______________________________________________________________________

     Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением

____ документов приняты "__"___________, зарегистрированы под No. ____

     Недостающие документы должны быть представлены до "__"___________

М.П. ______________________________                  _________________

     (должность, подпись работника,

         принявшего документы)

                                                                Оборот

                              Перечень

                 документов, приложенных к заявлению

1) акт о несчастном случае на производстве .....

2) акт о профессиональном заболевании .....

3) свидетельство о смерти пострадавшего .....

4) трудовая книжка или трудовой договор (контракт) .....

5)  гражданско - правовой договор,  предусматривающий уплату страховых

взносов .....

6) справка о заработке (доходе) пострадавшего .....

7) свидетельство о рождении ребенка .....

8) справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев .....

9) решение  суда  об  установлении  факта  нахождения на иждивении

10) справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности .....

11)  справка жилищно - эксплуатационного органа об осуществлении ухода

за детьми,  не достигшими возраста 14 лет, либо лицами, нуждающимися в

постоянном уходе .....

12) справка учебного учреждения .....

13) справка лечебного учреждения о нуждаемости в постороннем уходе ...

14) .....

15) .....

                                              Подпись ________________

Сведения о дополнительно представленных документах

----T--------------------------T-------------T----------------------¬

¦No.¦  Наименование документа  ¦    Дата     ¦  Подпись работника   ¦

¦п/п¦                          ¦представления¦исполнительного органа¦

¦   ¦                          ¦             ¦        Фонда         ¦

+---+--------------------------+-------------+----------------------+

¦   ¦                          ¦             ¦                      ¦

+---+--------------------------+-------------+----------------------+

¦   ¦                          ¦             ¦                      ¦

L---+--------------------------+-------------+-----------------------