Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Регистрационный номер: __________________________     от _________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                       В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                      И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

       О переоформлении документа, подтверждающего наличие

      лицензии на деятельность по техническому обслуживанию

         медицинской техники (за исключением случая, если

      указанная деятельность осуществляется для обеспечения

              собственных нужд юридического лица или

                 индивидуального предпринимателя)

    регистрационный N ____, выданного ________________________

                                           (наименование

                                       лицензирующего органа)

               на срок с __________ по ____________

    в связи с:

    ____________ <*>  реорганизацией  юридического  лица  в  форме

    преобразования

    ____________ <*> изменением наименования юридического лица или

    имени индивидуального предпринимателя

    ____________ <*> изменением места нахождения юридического лица

    или места жительства индивидуального предпринимателя

    ____________  <*>   изменением   адресов   мест  осуществления

    лицензируемого   вида   деятельности   юридическим  лицом  или

    индивидуальным предпринимателем

    ___________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

----T----------------------T-----------------T-------------------¬

¦   ¦ Сведения о заявителе ¦   Сведения о    ¦     Сведения о    ¦

¦   ¦                      ¦   лицензиате    ¦   правопреемнике  ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 1.¦Организационно-       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦правовая форма и      ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦полное наименование   ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦юридического лица/    ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦Фамилия, имя, отчество¦                 ¦                   ¦

¦   ¦(в случае, если       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦имеется), данные      ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦документа,            ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦удостоверяющего       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦личность              ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦индивидуального       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦предпринимателя       ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 2.¦Сокращенное           ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦наименование <*>      ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦(если имеется)        ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 3.¦Фирменное наименование¦                 ¦                   ¦

¦   ¦<*>                   ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 4.¦Место нахождения      ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦юридического лица;    ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦Место жительства      ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦индивидуального       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦предпринимателя       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦(с указанием почтового¦                 ¦                   ¦

¦   ¦индекса)              ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 5.¦Адреса мест           ¦1. Адрес:        ¦1. Адрес: _________¦

¦   ¦осуществления         ¦_________________¦2. Адрес: _________¦

¦   ¦лицензируемого вида   ¦2. Адрес:        ¦Основание          ¦

¦   ¦деятельности          ¦_________________¦изменения:         ¦

¦   ¦(с указанием          ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦почтового индекса)    ¦                 ¦___________________¦

¦   ¦(с указанием оснований¦                 ¦                   ¦

¦   ¦изменения адресов мест¦                 ¦                   ¦

¦   ¦осуществления         ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦деятельности)         ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 6.¦Почтовый адрес        ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦лицензиата/соискателя ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦лицензии (с указанием ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦почтового индекса)    ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 7.¦Основной              ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦государственный       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦регистрационный номер ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦записи о              ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦государственной       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦регистрации (для      ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦индивидуального       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦предпринимателя),     ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦Государственный       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦регистрационный номер ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦(для юридического     ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦лица)                 ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 8.¦Данные документа,     ¦Выдан ___________¦Выдан _____________¦

¦   ¦подтверждающего факт  ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦внесения сведений о   ¦(орган, выдавший ¦ (орган, выдавший  ¦

¦   ¦юридическом лице в    ¦    документ)    ¦      документ)    ¦

¦   ¦Единый государственный¦Дата выдачи      ¦Дата выдачи        ¦

¦   ¦реестр юридических лиц¦_________________¦___________________¦

¦   ¦или индивидуальном    ¦Бланк:           ¦Бланк:             ¦

¦   ¦предпринимателе в     ¦серия ___________¦серия _____________¦

¦   ¦Единый государственный¦N _______________¦N _________________¦

¦   ¦реестр индивидуальных ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦предпринимателей      ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 9.¦Идентификационный     ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦номер                 ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦налогоплательщика     ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦10.¦Наименование, код     ¦Код подразделения¦Код подразделения  ¦

¦   ¦подразделения, адрес  ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦налоговой инспекции   ¦Адрес налоговой  ¦Адрес налоговой    ¦

¦   ¦(с указанием почтового¦инспекции        ¦инспекции          ¦

¦   ¦индекса)              ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦                      ¦_________________¦___________________¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦11.¦Данные документа о    ¦Выдан ___________¦Выдан _____________¦

¦   ¦постановке лицензиата ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦на учет в налоговом   ¦(орган, выдавший ¦ (орган, выдавший  ¦

¦   ¦органе                ¦    документ)    ¦      документ)    ¦

¦   ¦                      ¦Дата выдачи      ¦Дата выдачи        ¦

¦   ¦                      ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦                      ¦Бланк:           ¦Бланк:             ¦

¦   ¦                      ¦серия ___________¦серия _____________¦

¦   ¦                      ¦N _______________¦N _________________¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦12.¦Данные документа,     ¦Выдан _______________________________¦

¦   ¦подтверждающего факт  ¦        (орган, выдавший документ)   ¦

¦   ¦внесения изменений в  ¦Дата выдачи _________________________¦

¦   ¦сведения о юридическом¦Бланк: серия __________ N ___________¦

¦   ¦лице в Единый         ¦                                     ¦

¦   ¦государственный реестр¦                                     ¦

¦   ¦юридических лиц или   ¦                                     ¦

¦   ¦индивидуальном        ¦                                     ¦

¦   ¦предпринимателе в     ¦                                     ¦

¦   ¦Единый государственный¦                                     ¦

¦   ¦реестр индивидуальных ¦                                     ¦

¦   ¦предпринимателей      ¦                                     ¦

+---+----------------------+-------------------------------------+

¦13.¦Контактный телефон,   ¦                                     ¦

¦   ¦факс лицензиата       ¦                                     ¦

+---+----------------------+-------------------------------------+

¦14.¦Адрес электронной     ¦                                     ¦

¦   ¦почты                 ¦                                     ¦

¦   ¦(если имеется)        ¦                                     ¦

L---+----------------------+--------------------------------------

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

           ФИО, должность руководителя юридического лица или

                    индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит  переоформить документ, подтверждающий   наличие   лицензии

на   осуществление   деятельности   по  техническому  обслуживанию

медицинской   техники   (за  исключением  случая,  если  указанная

деятельность   осуществляется  для  обеспечения  собственных  нужд

юридического лица или индивидуального предпринимателя).

    Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка о

принятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере

100  рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _______ 200_ г.      Руководитель

                          организации-заявителя __________________

                                                  ФИО, должность,

                                                      подпись

                                                       М.П.