Заявление для переоформления разрешения на размещение остановочно-торгового модуля на территории города Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕ

ДЛЯ ПЕРЕОФОРМЛЕНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАЗМЕЩЕНИЕ

ОСТАНОВОЧНО-ТОРГОВОГО МОДУЛЯ

Место штампа             В  Департамент   потребительского   рынка

службы "одного окна"     и услуг города Москвы

                         от ______________________________________

                              (наименование юридического лица,

                                   для физического лица,

                               индивидуального предпринимателя -

                                   фамилия, имя, отчество)

                         _________________________________________

                         Документ,  удостоверяющий  личность  (для

                         физического лица)

                         _________________________________________

                         (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                         _________________________________________

                         Документ,    удостоверяющий      создание

                         юридического     лица,    индивидуального

                         предпринимателя

                         _________________________________________

                         (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                         _________________________________________

                            (свидетельство о регистрации, номер,

                                  дата выдачи, кем выдано)

                         Юридический адрес: ______________________

                         Контактный телефон/факс: ________________

                         E-mail: _________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу переоформить  разрешение  на  размещение   остановочно-

торгового модуля  в  связи  с  утратой,  повреждением,  изменением

реквизитов, режима работы объекта (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

         (наименование и организационно-правовая форма,

            местонахождение организации заявителя)

Адрес размещения объекта: ________________________________________

Действующее разрешение от _______________________ N ______________

Срок действия разрешения на ______________________________________

Разрешение прошу выдать на руки __________________________________

Доверенность _____________________________________________________

                             (кем и когда выдана)

__________________________________________________________________

Сведения  о  представителе  заявителя (заполняется  в случае, если

документ сдает представитель заявителя по доверенности)

__________________________________________________________________

         (вид документа, удостоверяющего личность, номер,

                        кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

                   (адрес, контактный телефон)

___________________________________ ______________________________

(должность - для юридического лица) (подпись, расшифровка подписи)

"__" ____________