Заявление близкого родственника (лица, взявшего на себя обязанности погребения) об отказе от проведения патологоанатомического вскрытия умершего

Главному врачу __________________________ __________________________ (наименование ЛПУ, Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании статьи 48 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 23.02.1996 N 101.

    Я, ___________________________________________________________

             (Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа,

__________________________________________________________________

        подтверждающего право представлять интересы умершего)

_________________________________________________________________,

близкий  родственник,  законный   представитель   умершего,  лицо,

взявшее  на  себя  обязанности  погребения  (нужное  подчеркнуть),

отказываюсь    от   проведения   патологоанатомического   вскрытия

умершего _________________________________________________________

                      (место смерти и дата)

__________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. и возраст умершего)

по причине (нужное подчеркнуть):

- по религиозным мотивам;

- по иным мотивам, основаниям (указать) __________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Я  информирован о невозможности проведения экспертного анализа

в  случае  сомнений  в  качестве медицинской помощи при отсутствии

патологоанатомического вскрытия.

    Я  не  имею  претензий  к  медицинскому  персоналу  по  поводу

__________________________________________________________________

                        (наименование ЛПУ)

качества диагностики и лечения.

"__" ____________ 200_ г. ________________________________________

                              (подпись заявителя, Ф.И.О., дата)

"__" ____________ 200_ г. ________________________________________

                             (подпись, Ф.И.О. должностного лица

                                           ЛПУ, дата)