Заявка страхователя об оказании помощи в оплате путевок для оздоровления детей застрахованных граждан в детских санаториях и санаторных оздоровительных лагерях круглогодичного действия

                  Региональное отделение _________________________

                                             (название регион.

                                                отделения)

                  от страхователя ________________________________

                                        (название организации,

                                              учреждения)

                             ЗАЯВКА

                 от "__" ______________ 2006 года

    Организация __________________________________________________

                               (название организации)

просит    оказать     содействие     в     приобретении    путевок

в   санаторно-курортное    учреждение (указать   название  детских

санаториев,     санаторных оздоровительных лагерей круглогодичного

действия)    для     оздоровления   детей   застрахованных граждан

в соответствии   с  решением   комиссии по социальному страхованию

(Протокол заседания комиссии от ___________ N ____).

    Список детей работников, нуждающихся   в   санаторно-курортном

лечении по медицинским показаниям, прилагается.

----T-------T----------T-----------T----------T-----------T------¬

¦ N ¦ Ф.И.О.¦   Дата   ¦ Домашний  ¦  Ф.И.О.  ¦ Название  ¦ Дата ¦

¦п/п¦ребенка¦ рождения ¦   адрес   ¦ родителя ¦санаторно- ¦заезда¦

¦   ¦       ¦ ребенка  ¦ ребенка,  ¦          ¦курортного ¦      ¦

¦   ¦       ¦ (число,  ¦  телефон  ¦          ¦учреждения ¦      ¦

¦   ¦       ¦  месяц,  ¦           ¦          ¦           ¦      ¦

¦   ¦       ¦   год)   ¦           ¦          ¦           ¦      ¦

+---+-------+----------+-----------+----------+-----------+------+

¦ 1 ¦   2   ¦    3     ¦     4     ¦     5    ¦     6     ¦  7   ¦

+---+-------+----------+-----------+----------+-----------+------+

¦   ¦       ¦          ¦           ¦          ¦           ¦      ¦

L---+-------+----------+-----------+----------+-----------+-------

Руководитель предприятия   ______________ ________________________

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер          ______________ ________________________

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

Председатель комиссии      ______________ ________________________

по социальному страхованию    (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.