Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета. Учетная форма N 1-ОУЗ-З

               Заявка органа исполнительной власти субъекта

         Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание

             высокотехнологичной медицинской помощи гражданам

             Российской Федерации по государственному заданию

                 за счет ассигнований федерального бюджета

                                на ____ год

___________________________________________________

(Наименование органа исполнительной власти субъекта

   Российской Федерации в сфере здравоохранения)

                                                 Медицинская документация

Код ОГРН                                         Учетная форма N 1-ОУЗ-З

                ______________________________

Код ОКПО        (почтовый и электронный адрес)   Утверждена Приказом

                                                 Минздравсоцразвития России

Код ОКАТО                                        от 18 марта 2009 г. N 119н

----T----------------T---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------T-----T----¬

¦ N ¦Медицинские уч- ¦                                       Число пациентов, планируемое к оказанию ВМП по профилям                                   ¦Всего¦Из  ¦

¦   ¦реждения, оказы-¦                                                                                                                                 ¦паци-¦них ¦

¦   ¦вающие высоко-  ¦                                                                                                                                 ¦ен-  ¦де- ¦

¦   ¦технологичную   ¦                                                                                                                                 ¦тов: ¦тей ¦

¦   ¦медицинскую по- ¦                                                                                                                                 ¦     ¦<*>:¦

¦   ¦мощь (ВМП) по   ¦                                                                                                                                 ¦     ¦    ¦

¦   ¦государственному¦                                                                                                                                 ¦     ¦    ¦

¦   ¦заданию         ¦                                                                                                                                 ¦     ¦    ¦

¦   +---T------------+-----T------T-----T-------T-----T-----T----T----T-----T-----T------T-----T-----T-----T------T-----T-----T------T----T------T-----+     ¦    ¦

¦   ¦код¦Наименование¦абдо-¦аку-  ¦в том¦гастро-¦гема-¦дер- ¦ком-¦нев-¦ней- ¦онко-¦отори-¦оф-  ¦педи-¦рев- ¦сер-  ¦тора-¦трав-¦транс-¦уро-¦челюс-¦эндо-¦     ¦    ¦

¦   ¦   ¦            ¦ми-  ¦шерст-¦числе¦энтеро-¦толо-¦мато-¦бус-¦ро- ¦рохи-¦логия¦нола- ¦таль-¦атрия¦мато-¦дечно-¦каль-¦мато-¦план- ¦ло- ¦тно-  ¦кри- ¦     ¦    ¦

¦   ¦   ¦            ¦наль-¦во и  ¦ ЭКО ¦логия  ¦гия  ¦вене-¦тио-¦ло- ¦рур- ¦     ¦ринго-¦моло-¦     ¦логия¦сосу- ¦ная  ¦логия¦тация ¦гия ¦лице- ¦ноло-¦     ¦    ¦

¦   ¦   ¦            ¦ная  ¦гине- ¦     ¦       ¦     ¦роло-¦ло- ¦гия ¦гия  ¦     ¦логия ¦гия  ¦     ¦     ¦дистая¦хи-  ¦и ор-¦      ¦    ¦вая   ¦гия  ¦     ¦    ¦

¦   ¦   ¦            ¦хи-  ¦коло- ¦     ¦       ¦     ¦гия  ¦гия ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦хирур-¦рур- ¦топе-¦      ¦    ¦хирур-¦     ¦     ¦    ¦

¦   ¦   ¦            ¦рур- ¦гия   ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦гия   ¦гия  ¦дия  ¦      ¦    ¦гия   ¦     ¦     ¦    ¦

¦   ¦   ¦            ¦гия  ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦

+---+---+------------+-----+------+-----+-------+-----+-----+----+----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------+-----+-----+------+----+------+-----+-----+----+

¦ 1 ¦ 2 ¦      3     ¦  4  ¦   5  ¦  6  ¦   7   ¦  8  ¦  9  ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12  ¦  13 ¦  14  ¦  15 ¦ 16  ¦ 17  ¦  18  ¦  19 ¦  20 ¦  21  ¦ 22 ¦  23  ¦  24 ¦ 25  ¦ 26 ¦

+---+---+------------+-----+------+-----+-------+-----+-----+----+----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------+-----+-----+------+----+------+-----+-----+----+

¦   ¦   ¦Федеральные медицинские учреждения                                                                                                                       ¦

+---+---+-----T------T-----T------T-----T-------T-----T-----T----T----T-----T-----T------T-----T-----T-----T------T-----T-----T------T----T------T-----T-----T----+

¦ 1 ¦   ¦     ¦всего ¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦ X  ¦

¦   ¦   ¦     +------+-----+------+-----+-------+-----+-----+----+----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------+-----+-----+------+----+------+-----+-----+----+

¦   ¦   ¦     ¦из них¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦  X  ¦    ¦

¦   ¦   ¦     ¦детей ¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦

¦   ¦   ¦     ¦<*>   ¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦

+---+---+-----+------+-----+------+-----+-------+-----+-----+----+----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------+-----+-----+------+----+------+-----+-----+----+

¦ 2 ¦   ¦     ¦всего ¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦ X  ¦

¦   ¦   ¦     +------+-----+------+-----+-------+-----+-----+----+----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------+-----+-----+------+----+------+-----+-----+----+

¦   ¦   ¦     ¦из них¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦  X  ¦    ¦

¦   ¦   ¦     ¦детей ¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦

¦   ¦   ¦     ¦<*>   ¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦

+---+---+-----+------+-----+------+-----+-------+-----+-----+----+----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------+-----+-----+------+----+------+-----+-----+----+

¦   ¦   ¦Медицинские учреждения, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований                                                 ¦

+---+---+-----T------T-----T------T-----T-------T-----T-----T----T----T-----T-----T------T-----T-----T-----T------T-----T-----T------T----T------T-----T-----T----+

¦ 1 ¦   ¦     ¦всего ¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦ X  ¦

¦   ¦   ¦     +------+-----+------+-----+-------+-----+-----+----+----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------+-----+-----+------+----+------+-----+-----+----+

¦   ¦   ¦     ¦из них¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦  X  ¦    ¦

¦   ¦   ¦     ¦детей ¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦

¦   ¦   ¦     ¦<*>   ¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦

L---+---+-----+------+-----+------+-----+-------+-----+-----+----+----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------+-----+-----+------+----+------+-----+-----+----+

  2 ¦   ¦     ¦всего ¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦ X  ¦

    ¦   ¦     +------+-----+------+-----+-------+-----+-----+----+----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------+-----+-----+------+----+------+-----+-----+----+

    ¦   ¦     ¦из них¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦  X  ¦    ¦

    ¦   ¦     ¦детей ¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦

    ¦   ¦     ¦<*>   ¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦

----+---+-----+------+-----+------+-----+-------+-----+-----+----+----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------+-----+-----+------+----+------+-----+-----+----+

¦   ¦Итого    ¦      ¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦ X  ¦

¦   ¦пациен-  ¦      ¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦

¦   ¦тов:     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦

+---+---------+------+-----+------+-----+-------+-----+-----+----+----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------+-----+-----+------+----+------+-----+-----+----+

¦   ¦из них   ¦      ¦     ¦      ¦  X  ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦  X  ¦    ¦

¦   ¦детей:   ¦      ¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦

¦   ¦<*>:     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦    ¦

L---+---------+------+-----+------+-----+-------+-----+-----+----+----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------+-----+-----+------+----+------+-----+-----+-----

    --------------------------------

    <*> От 0 до 17 лет включительно.

    Руководитель органа исполнительной власти

    субъекта Российской Федерации в сфере

    здравоохранения      ___________ _____________________________

                          (подпись)            (ф.и.о.)

М.П.

Ответственный исполнитель: ___________________________________________

                             (ф.и.о., должность, контактный телефон)