Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

ЗАЯВКА

на выдачу бланков удостоверений гражданам,

получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие

заболевания, связанные с радиационным воздействием

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам

вследствие чернобыльской катастрофы

----T-----T----------------T---------------T-------------------T-----T-----T------------T----¬

¦ N ¦Фами-¦ Наименование и ¦ Наименование  ¦Наименование и рек-¦Диаг-¦Пер- ¦Причина вы- ¦При-¦

¦п/п¦лия, ¦    реквизиты   ¦  и реквизиты  ¦визиты документов, ¦ноз  ¦вич- ¦дачи дубли- ¦ме- ¦

¦   ¦имя, ¦ удостоверения, ¦  документов,  ¦устанавливающих ин-¦     ¦ное  ¦ката удосто-¦ча- ¦

¦   ¦от-  ¦подтверждающего ¦устанавливающих¦валидность (освиде-¦     ¦(дуб-¦верения с   ¦ние ¦

¦   ¦чест-¦принадлежность к¦причинную связь¦тельствование (пер-¦     ¦ли-  ¦приложением ¦    ¦

¦   ¦во   ¦ категории лиц, ¦  заболевания  ¦вичное/повторное - ¦     ¦кат) ¦копии       ¦    ¦

¦   ¦     ¦  подвергшихся  ¦(инвалидности) ¦указываются все),  ¦     ¦     ¦справки ОВД;¦    ¦

¦   ¦     ¦  воздействию   ¦с воздействием ¦группа инвалиднос- ¦     ¦     ¦акта ОСЗН   ¦    ¦

¦   ¦     ¦    радиации    ¦    радиации   ¦ти, дата очередного¦     ¦     ¦(заполняется¦    ¦

¦   ¦     ¦   вследствие   ¦   вследствие  ¦переосвидетельство-¦     ¦     ¦при необхо- ¦    ¦

¦   ¦     ¦ аварии на ЧАЭС ¦аварии на ЧАЭС ¦вания)             ¦     ¦     ¦димости)    ¦    ¦

+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+

¦ 1 ¦  2  ¦       3        ¦       4       ¦         5         ¦  6  ¦  7  ¦      8     ¦ 9  ¦

+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+

+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+

+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+

+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+

+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+

+---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+----+

L---+-----+----------------+---------------+-------------------+-----+-----+------------+-----

Руководитель ФТС России

(заместитель руководителя ФТС России) __________ __________________________

                                       (подпись)     (инициалы, фамилия)