Заявка на включение в график поставок сжиженных углеводородных газов для бытовых нужд населения Российской Федерации

Приложение N 4 к Методике организации работы по сбору и обработке информации по учету производства и поставок сжиженных углеводородных газов потребителям Российской Федерации, утвержденной Приказом Минпромэнерго России от 1 февраля 2005 г. N 16

(образец)

                              ЗАЯВКА

     НА ВКЛЮЧЕНИЕ В ГРАФИК ПОСТАВОК СЖИЖЕННЫХ УГЛЕВОДОРОДНЫХ

      ГАЗОВ ДЛЯ БЫТОВЫХ НУЖД НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                   на ________________ 200_ г.

                           (месяц)

    Владелец ресурсов ____________________________________________

--------T-----------------------T--------------------------------¬

¦Пред-  ¦ Поставка для бытовых  ¦  Вывоз за пределы таможенной   ¦

¦приятие¦  нужд населения <*>   ¦           территории           ¦

¦(пункт +----T------------------+-----T--------------------------+

¦отгруз-¦ре- ¦   объем, тонн    ¦нап- ¦       объем, тонн        ¦

¦ки)    ¦гион+----T------T------+рав- +----T-------T------T------+

¦       ¦    ¦все-¦в т.ч ¦авто- ¦ление¦все-¦в т.ч  ¦авто- ¦водным¦

¦       ¦    ¦го  ¦в цис-¦транс-¦     ¦го  ¦в цис- ¦транс-¦транс-¦

¦       ¦    ¦    ¦тернах¦портом¦     ¦    ¦тернах ¦портом¦портом¦

¦       ¦    ¦    ¦"СГ-  ¦      ¦     ¦    ¦"СГ-   ¦      ¦      ¦

¦       ¦    ¦    ¦транс"¦      ¦     ¦    ¦транс" ¦      ¦      ¦

+-------+----+----+------+------+-----+----+-------+------+------+

+-------+----+----+------+------+-----+----+-------+------+------+

+-------+----+----+------+------+-----+----+-------+------+------+

+-------+----+----+------+------+-----+----+-------+------+------+

L-------+----+----+------+------+-----+----+-------+------+-------

------------------------------------

<*> Указывается поставка для бытовых нужд населения по регулируемым ценам.

Приложение. Подтверждение предприятия-производителя.

Руководитель уполномоченной

организации (предприятия-производителя) ________________ _________

                                             (Ф.И.О.)    (подпись)

Должностное лицо, ответственное

за составление формы организации

(предприятия-производителя) ___________ ________________ _________

                            (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)

М.П.           _____________________ "__" ______________ 200_ года

                (номер контактного    (дата составления документа)

                     телефона)

Владелец ресурсов _______________________________

М.П.