Заявка на участие в конкурсе состояния охраны труда и культуры производства среди организаций и учреждений Шаховского района Московской области

                              ЗАЯВКА

           НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ СОСТОЯНИЯ ОХРАНЫ ТРУДА

      И КУЛЬТУРЫ ПРОИЗВОДСТВА СРЕДИ ОРГАНИЗАЦИЙ И УЧРЕЖДЕНИЙ

                         ШАХОВСКОГО РАЙОНА

   _______________________________________________________________

              (полное наименование организации-заявителя)

заявляет  о   своем намерении принять участие в конкурсе состояния

условий  и  охраны труда среди организаций и учреждений Шаховского

района в номинации: ______________________________________________

   С  Положением  о  смотре-конкурсе  состояния  охраны  труда   и

культуры  производства   среди  организаций   Московской   области

ознакомлены и согласны.

   Полноту и достоверность представленных сведений гарантируем.

   Уведомлены  о том,  что  участники, представившие недостоверные

данные, могут  быть  не  допущены к участию в конкурсе или сняты с

участия в процессе его проведения.

   Приложения:

   1. Показатели  состояния охраны труда и культуры производства в

организации.

   2. Пояснительная  записка о сведениях, которые участник считает

целесообразным   сообщить    для    создания   наиболее    полного

представления об организации (по желанию).

   3. Дополнительные материалы,  характеризующие состояние условий

и охраны труда в организации (по желанию).

   Руководитель организации            Председатель профкома

                       М.П. "___" ________ 2004 г.

                    Показатели состояния охраны труда

                  и культуры производства в организации

   1. Полное наименование организации ____________________________

   2. Вид собственности: _________________________________________

   3. Вид деятельности: __________________________________________

   4. Юридический адрес: _________________________________________

   5. Ф.И.О., тел. руководителя: _________________________________

   6. Ф.И.О., тел. руководителя службы охраны труда  (инженера  по

охране труда) ____________________________________________________

   7. Ф.И.О., тел.  председателя  профкома (где нет,  председателя

комитета (комиссии) по охране труда):

-----T------------------------------------------------T-------T------T-----------¬

¦N   ¦Показатели                                      ¦2002   ¦2003  ¦В          ¦

¦п/п ¦                                                ¦год    ¦год   ¦процентах  ¦

¦    ¦                                                ¦       ¦      ¦2003 год к ¦

¦    ¦                                                ¦       ¦      ¦2002 году  ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦1   ¦Численность работников - всего чел.             ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦В том числе:                                    ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- женщин                                        ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- лиц моложе 18 лет                             ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦2   ¦Численность работников, занятых в условиях, не  ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, -    ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦всего чел.                                      ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦В том числе:                                    ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- женщин                                        ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- лиц моложе 18 лет                             ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦3   ¦Численность работников, занятых тяжелым         ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦физическим трудом, - всего чел.                 ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦В том числе:                                    ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- женщин                                        ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- лиц моложе 18 лет                             ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦4   ¦Численность работников, получающих компенсации  ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦за условия труда, - всего чел.                  ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦В том числе:                                    ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- получающих повышенную заработную плату за     ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦тяжелую работу, работу с вредными и (или)       ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦опасными условиями труда                        ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- пользующихся правом на дополнительный         ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦оплачиваемый отпуск за работу с вредными и      ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦(или) опасными условиями труда                  ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- пользующихся правом на сокращенную            ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦продолжительность рабочего времени              ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦получающих бесплатно лечебно-профилактическое   ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦питание                                         ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- получающих бесплатно молоко или другие        ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦равноценные пищевые продукты                    ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- имеющих право на досрочное назначение         ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦трудовой пенсии                                 ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦5   ¦Количество пострадавших от несчастных случаев   ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦на производстве - всего чел.                    ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦В том числе:                                    ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- женщин                                        ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- лиц моложе 18 лет                             ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦6   ¦Количество тяжелых несчастных случаев на        ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦производстве                                    ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦7   ¦Количество групповых несчастных случаев на      ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦производстве, количество пострадавших в них,    ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦чел.                                            ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦8   ¦Количество несчастных случаев на производстве   ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦со смертельным исходом                          ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦9   ¦Общее число дней нетрудоспособности в связи с   ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦несчастными случаями на производстве,           ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦оформленными актами по форме Н-1                ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦10  ¦Количество случаев профессиональной             ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦заболеваемости с впервые установленным          ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦диагнозом - всего чел.                          ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦В том числе:                                    ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- женщин, чел.                                  ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦11  ¦Число рабочих мест в организации - всего.       ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦Из них:                                         ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- количество рабочих мест, на которых проведена ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦аттестация рабочих мест по условиям труда       ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- в % от их общего количества                   ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- аттестовано рабочих мест                      ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- условно аттестовано                           ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- подлежат ликвидации                           ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦12  ¦Наличие:                                        ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- службы охраны труда, чел.                     ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- кабинета по охране труда (да, нет)            ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- комитета (комиссии) по охране труда (да, нет) ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- уполномоченных (доверенных) лиц по охране     ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦труда, чел.                                     ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦13  ¦Средства, затраченные на мероприятия по         ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦улучшению условий и охраны труда, - всего тыс.  ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦руб.                                            ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦В том числе:                                    ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- бюджетные, тыс. руб.                          ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- средства ФСС, тыс. руб.                       ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- на одного работника, тыс. руб.                ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦14  ¦Сумма средств, направленных на развитие и       ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦техническое перевооружение собственной          ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦производственной базы, тыс. руб.                ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦15  ¦Обеспеченность работников средствами            ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦индивидуальной защиты (в % к нормам)            ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦16  ¦Наличие форменной одежды (логотипа организации) ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦(да, нет)                                       ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦17  ¦Обеспеченность:                                 ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- помещениями для приема пищи                   ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- помещениями для оказания медицинской помощи   ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- комнатами для отдыха в рабочее время и        ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦психологической разгрузки                       ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- санитарными постами с аптечками,              ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦укомплектованными набором лекарственных средств ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦и препаратов для оказания первой медицинской    ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦помощи                                          ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦- аппаратами для обеспечения работников горячих ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦цехов и участков газированной соленой водой     ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦18  ¦Число работников, прошедших обучение по охране  ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦труда и проверку знаний требований охраны       ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦труда:                                          ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦Всего                                           ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦В том числе в обучающих организациях, чел.      ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦19  ¦Наличие комплекта нормативных правовых актов,   ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦содержащих требования охраны труда в            ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦соответствии со спецификой деятельности         ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦организации                                     ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦20  ¦Процент охвата работников периодическими        ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦медицинскими осмотрами, %                       ¦       ¦      ¦           ¦

+----+------------------------------------------------+-------+------+-----------+

¦21  ¦Наличие в коллективном договоре разделов по     ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦условиям и охране труда, соглашения по охране   ¦       ¦      ¦           ¦

¦    ¦труда (да, нет)                                 ¦       ¦      ¦           ¦

L----+------------------------------------------------+-------+------+------------