Заявка на регистрацию муниципального контракта/договора на основании муниципального контракта/дополнительного соглашения к муниципальному контракту (договору на основании муниципального контракта) для нужд городского округа Электрогорск Московской области

В _________________________________________________________________________

         (наименование органа, уполномоченного на ведение Реестра)

                                  ЗАЯВКА

             НА РЕГИСТРАЦИЮ МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРАКТА/ДОГОВОРА

           НА ОСНОВАНИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРАКТА/ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

              СОГЛАШЕНИЯ К МУНИЦИПАЛЬНОМУ КОНТРАКТУ (ДОГОВОРУ

                  НА ОСНОВАНИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРАКТА)

1. Наименование заказчика

___________________________________________________________________________

2. Источник финансирования ________________________________________________

3. Способ размещения заказа

___________________________________________________________________________

4. Дата  проведения  аукциона,  подведения  итогов   конкурса  или   итогов

проведения  запроса  котировок  и  реквизиты   документа,   подтверждающего

основание заключения контракта

___________________________________________________________________________

5. Дата заключения контракта ______________________________________________

6. Предмет контракта

___________________________________________________________________________

7. Цена контракта

___________________________________________________________________________

8. Срок исполнения контракта

___________________________________________________________________________

9. Наименование,  место  нахождения  (для  юридических  лиц), фамилия, имя,

отчество,  место  жительства,  индивидуальный  номер налогоплательщика (для

физических лиц) поставщика (исполнителя, подрядчика)

___________________________________________________________________________

Руководитель      _____________________/__________________________/

                     (подпись, М.П.)

Главный бухгалтер _____________________/__________________________/

                        (подпись)

Должностное лицо, ответственное за составление заявки, тел.

"____" ______________ 200__ г.