Заявка на разовый вход в здание Федерального агентства по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству

Приложение N 4 к Инструкции о пропускном режиме в Федеральном агентстве по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству

       "СОГЛАСОВАНО" <*>

Начальник Специального отдела

   (лицо, его замещающее)

_____________ ____________________

  (подпись)   (фамилия, инициалы)

"__" __________ 200_ г.    В бюро пропусков Федерального агентства

                                   по строительству и ЖКХ

                                      На пост милиции

                              Заявка

         на разовый вход в здание Федерального агентства

        по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству

        __________________________________________________

                   (наименование подразделения)

            на _______________________________ 200_ г.

                 (на какое число, месяц, год)

----T---------T------T--------T--------T---------T---------------¬

¦ N ¦Фамилия, ¦К кому¦   N    ¦   N    ¦К какому ¦   Фамилия,    ¦

¦п/п¦  имя,   ¦ идет ¦телефона¦комнаты ¦  часу   ¦   инициалы    ¦

¦   ¦отчество ¦      ¦        ¦        ¦         ¦сопровождающего¦

+---+---------+------+--------+--------+---------+---------------+

+---+---------+------+--------+--------+---------+---------------+

+---+---------+------+--------+--------+---------+---------------+

+---+---------+------+--------+--------+---------+---------------+

+---+---------+------+--------+--------+---------+---------------+

L---+---------+------+--------+--------+---------+----------------

_______________     ___________    _____________________

 (руководитель)      (подпись)      (фамилия, инициалы)

М.П.

--------------------------------

<*> Согласовывается при оформлении заявки на вход посетителей после 17 часов.