Заявка на проведение сертификации продукции (средств гигиены полости рта) в системе сертификации ГОСТ Р

                                  ____________________________________

                                  наименование органа по сертификации,

                                  ____________________________________

                                                 адрес

                               ЗАЯВКА

           НА ПРОВЕДЕНИЕ СЕРТИФИКАЦИИ ПРОДУКЦИИ В СИСТЕМЕ

                         СЕРТИФИКАЦИИ ГОСТ Р

______________________________________________________________________

          наименование организации - изготовителя, продавца

                        (далее - заявитель),

______________________________________________________________________

            код ОКПО или номер регистрационного документа

                   индивидуального предпринимателя

______________________________________________________________________

Юридический адрес ____________________________________________________

______________________________________________________________________

Телефон _______________ Факс ______________ Телекс ___________________

в лице _______________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество руководителя

                           организации (продавца)

______________________________________________________________________

просит провести _________________________________________ сертификацию

                       обязательную (добровольную)

продукции ____________________________________________________________

                       наименование продукции

______________________________________________________________________

           тип, марка, КОД ОК 005 (ОКП) и (или) ТН ВЭД СНГ

_____________________________________________________________________,

       серийный выпуск, или партия определенного размера, или

                          единица продукции

выпускаемой <*> по ___________________________________________________

                              наименование и обозначение

______________________________________________________________________

       документации изготовителя (стандарт, ТУ, КД, образец -

                               эталон)

на соответствие требованиям _________________________________________,

                                    наименование и обозначение

_________________________ по схеме ___________________________________

 нормативных документов                  номер схемы сертификации

Заявитель обязуется выполнять правила сертификации.

Дополнительные сведения ______________________________________________

______________________________________________________________________

Руководитель организации        __________      ______________________

                                 подпись          инициалы, фамилия

Главный бухгалтер               __________      ______________________

                                 подпись          инициалы, фамилия

М.П.                                       Дата

     --------------------------------

     <*>   Если   заявителем   является   продавец,   то  после  слова

"выпускаемая" записывается "изготовителем ____________________________

                                                  наименование

______________", далее по тексту.

 изготовителя