Заявка на поставку в 2009 году антиретровирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека

                                  Заявка

           на поставку в 2009 году антиретровирусных препаратов

              для профилактики и лечения лиц, инфицированных

                     вирусами иммунодефицита человека

-----------------------------------------------------------T--------------¬

¦Представляют: Федеральная служба исполнения наказаний,    ¦    Сроки     ¦

¦Федеральное медико-биологическое агентство, Российская    ¦представления:¦

¦академия медицинских наук, федеральные учреждения,        +--------------+

¦оказывающие медицинскую помощь, подведомственные          ¦первый квартал¦

¦Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав         ¦  2009 года   ¦

¦потребителей и благополучия человека и Министерству       ¦              ¦

¦здравоохранения и социального развития Российской         ¦              ¦

¦Федерации, органы исполнительной власти субъектов         ¦              ¦

¦Российской Федерации (далее - Заявитель)                  ¦              ¦

L----------------------------------------------------------+---------------

--------------------------------------------------------------------------¬

¦Наименование Заявителя                                                   ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Ф.И.О. руководителя Заявителя                                            ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Адрес, телефон, факс, e-mail Заявителя                                   ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Получатель (наименование учреждения здравоохранения Заявителя)           ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Ф.И.О. руководителя получателя                                           ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦ИНН, адрес, телефон, факс, e-mail получателя                             ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Ответственное лицо получателя                                            ¦

L--------------------------------------------------------------------------

----T-------------------------------------------------------------------------------------¬

¦ N ¦ Антиретровирусные препараты для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом  ¦

¦п/п¦                              иммунодефицита человека                                ¦

¦   +-------------------------T-----------------T------------T----------------------------+

¦   ¦       наименование      ¦единицы измерения¦заказываемое¦ потребность на 2009 год (на¦

¦   ¦    антиретровирусных    ¦ (лекарственная  ¦количество  ¦         12 месяцев)        ¦

¦   ¦        препаратов       ¦  форма, форма   ¦на 2009 год ¦                            ¦

¦   +-----------T-------------+    выпуска,     ¦на 12 меся- +------------------T---------+

¦   ¦сокращенное¦международное¦   дозировка)    ¦цев (табле- ¦   для лечения    ¦для про- ¦

¦   ¦наименова- ¦непатентован-¦                 ¦ток, капсул,¦   больных ВИЧ-   ¦филактики¦

¦   ¦ние        ¦ное наимено- ¦                 ¦ампул, фла- ¦    инфекцией     ¦передачи ¦

¦   ¦           ¦вание        ¦                 ¦конов)      +-------T----------+ВИЧ-     ¦

¦   ¦           ¦             ¦                 ¦            ¦продол-¦начинающих¦инфекции ¦

¦   ¦           ¦             ¦                 ¦            ¦жающих ¦лечение в ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦                 ¦            ¦лечение¦   2009   ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦  1¦    ABC    ¦Абакавир     ¦ таблетки 300 мг ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦  2¦    ABC    ¦Абакавир     ¦   раствор для   ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦приема внутрь 20 ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦ мг/мл, флаконы  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦     240 мл      ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦  3¦ABC/ZDV/3TC¦Абакавир +   ¦таблетки 300 мг +¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦Зидовудин +  ¦ 300 мг + 150 мг ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦Ламивудин    ¦                 ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦  4¦  ABC/3TC  ¦Абакавир +   ¦таблетки 600 мг +¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦Ламивудин    ¦     300 мг      ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦  5¦    ATV    ¦Атазанавир   ¦ капсулы 200 мг  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦  6¦    ATV    ¦Атазанавир   ¦ капсулы 150 мг  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦  7¦    DRV    ¦Дарунавир    ¦ таблетки 300 мг ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦  8¦    ddl    ¦Диданозин    ¦ капсулы 250 мг  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦  9¦    ddl    ¦Диданозин    ¦ капсулы 400 мг  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 10¦    ddl    ¦Диданозин    ¦   порошок для   ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦  приготовления  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦  раствора для   ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦  приема внутрь  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦  (для детей),   ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦  флаконы 2,0 г  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 11¦    ddl    ¦Диданозин    ¦ таблетки 100 мг ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 12¦    ZDV    ¦Зидовудин    ¦раствор для      ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦инфузий (концент-¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦рированный) 10   ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦мг/мл, флакон 20 ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦мл               ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 13¦    ZDV    ¦Зидовудин    ¦ капсулы 100 мг  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 14¦    ZDV    ¦Зидовудин    ¦ таблетки 300 мг ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 15¦    ZDV    ¦Зидовудин    ¦   раствор для   ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦приема внутрь 50 ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦мг/5 мл, флаконы ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦     200 мл      ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 16¦  ZDV/3TC  ¦Ламивудин +  ¦таблетки 150 мг +¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦Зидовудин    ¦     300 мг      ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 17¦    IDV    ¦Индинавир    ¦ капсулы 400 мг  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 18¦    3TC    ¦Ламивудин    ¦ таблетки 150 мг ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 19¦    3TC    ¦Ламивудин    ¦   раствор для   ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦приема внутрь 10 ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦ мг/мл, флаконы  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦     240 мл      ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 20¦  LPV/RTV  ¦Лопинавир +  ¦таблетки 200 мг +¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦Ритонавир    ¦      50 мг      ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 21¦  LPV/RTV  ¦Лопинавир +  ¦   раствор для   ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦Ритонавир    ¦приема внутрь 80 ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦ мг + 20 мг/мл,  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦  флаконы 60 мл  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 22¦    NVP    ¦Невирапин    ¦ таблетки 200 мг ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 23¦    NVP    ¦Невирапин    ¦  суспензия для  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦приема внутрь 50 ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦ мг/5 мл, флакон ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦     240 мл      ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 24¦    NFV    ¦Нелфинавир   ¦ таблетки 250 мг ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 25¦    NFV    ¦Нелфинавир   ¦   порошок для   ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦приема внутрь 50 ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦  мг/г, флаконы  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦     144,0 г     ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 26¦    RAL    ¦Ралтегравир  ¦ таблетки 400 мг ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 27¦    RTV    ¦Ритонавир    ¦ капсулы 100 мг  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 28¦    SQV    ¦Саквинавир   ¦ таблетки 500 мг ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 29¦    D4T    ¦Ставудин     ¦  капсулы 30 мг  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 30¦    D4T    ¦Ставудин     ¦  капсулы 40 мг  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 31¦    D4T    ¦Ставудин     ¦   порошок для   ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦  приготовления  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦  раствора для   ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦ приема внутрь с ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦ концентрацией 1 ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦ мг/мл, флаконы  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦     260 мл      ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 32¦    fAPV   ¦Фосампренавир¦ таблетки 700 мг ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 33¦    fAPV   ¦Фосампренавир¦  суспензия для  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦приема внутрь 50 ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦мг/мл флаконы 225¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦       мл        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 34¦   Ф-АЗТ   ¦Фосфазид     ¦ таблетки 200 мг ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 35¦    T20    ¦Энфувиртид   ¦ лиофилизат для  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦  приготовления  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦  раствора для   ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦   подкожного    ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦   введения 90   ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

¦   ¦           ¦             ¦ мг/мл, флаконы  ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 36¦    ETV    ¦Этравирин    ¦ таблетки 100 мг ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 37¦    EFV    ¦Эфавиренз    ¦ таблетки 200 мг ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

+---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+---------+

¦ 38¦    EFV    ¦Эфавиренз    ¦ таблетки 600 мг ¦            ¦       ¦          ¦         ¦

L---+-----------+-------------+-----------------+------------+-------+----------+----------

----T----------------------------------T------T-------T------T------T-----¬

¦ N ¦Сведения о планируемом количестве ¦Детей ¦ Детей ¦Женщин¦Мужчин¦Всего¦

¦п/п¦ лиц, получающих противовирусные  ¦моложе¦7 - 17 ¦старше¦старше¦     ¦

¦   ¦      препараты в 2009 году       ¦7 лет ¦  лет  ¦17 лет¦17 лет¦     ¦

+---+----------------------------------+------+-------+------+------+-----+

¦ 1 ¦Количество пациентов, продолжающих¦      ¦       ¦      ¦      ¦     ¦

¦   ¦лечение в 2009 году               ¦      ¦       ¦      ¦      ¦     ¦

+---+----------------------------------+------+-------+------+------+-----+

¦ 2 ¦из них во время беременности      ¦      ¦       ¦      ¦      ¦     ¦

+---+----------------------------------+------+-------+------+------+-----+

¦ 3 ¦Количество пациентов, начинающих  ¦      ¦       ¦      ¦      ¦     ¦

¦   ¦лечение в 2009 году               ¦      ¦       ¦      ¦      ¦     ¦

+---+----------------------------------+------+-------+------+------+-----+

¦ 4 ¦из них во время беременности      ¦      ¦       ¦      ¦      ¦     ¦

+---+----------------------------------+------+-------+------+------+-----+

¦ 5 ¦Количество беременных и рожениц,  ¦      ¦       ¦      ¦      ¦     ¦

¦   ¦получающих химиопрофилактику      ¦      ¦       ¦      ¦      ¦     ¦

¦   ¦вертикальной передачи ВИЧ         ¦      ¦       ¦      ¦      ¦     ¦

+---+----------------------------------+------+-------+------+------+-----+

¦ 6 ¦Количество новорожденных,         ¦      ¦       ¦      ¦      ¦     ¦

¦   ¦получающих химиопрофилактику      ¦      ¦       ¦      ¦      ¦     ¦

¦   ¦вертикальной передачи ВИЧ         ¦      ¦       ¦      ¦      ¦     ¦

+---+----------------------------------+------+-------+------+------+-----+

¦ 7 ¦Количество лиц, получающих        ¦      ¦       ¦      ¦      ¦     ¦

¦   ¦постконтактную химиопрофилактику  ¦      ¦       ¦      ¦      ¦     ¦

¦   ¦заражения ВИЧ                     ¦      ¦       ¦      ¦      ¦     ¦

+---+----------------------------------+------+-------+------+------+-----+

¦ 8 ¦Всего будет получать              ¦      ¦       ¦      ¦      ¦     ¦

¦   ¦антиретровирусные препараты в 2009¦      ¦       ¦      ¦      ¦     ¦

¦   ¦году                              ¦      ¦       ¦      ¦      ¦     ¦

L---+----------------------------------+------+-------+------+------+------

Примечание.  Заявка  должна  быть  составлена  в  соответствии  с  Перечнем

закупаемых  в 2009 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета

диагностических  средств  и  антиретровирусных препаратов для профилактики,

выявления  и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и

гепатитов  B  и  C,  утвержденным  Постановлением  Правительства Российской

Федерации от 14 февраля 2009 г. N 122.

Руководитель Заявителя ______________  ________________________ Дата

                          (подпись)           (Ф.И.О.)          -----------

                                                                Тел.

                                                                -----------

                                                                Факс

                                                                -----------

Исполнитель            ______________  ________________________ E-mail

                          (подпись)           (Ф.И.О.)          -----------