Заявка на поставку в 2009 году антиретровирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами гепатитов B и C

                                  Заявка

           на поставку в 2009 году антиретровирусных препаратов

              для профилактики и лечения лиц, инфицированных

                         вирусами гепатитов B и C

-----------------------------------------------------------T--------------¬

¦Представляют: Федеральная служба исполнения наказаний,    ¦    Сроки     ¦

¦Федеральное медико-биологическое агентство, Российская    ¦представления:¦

¦академия медицинских наук, федеральные учреждения,        ¦первый квартал¦

¦оказывающие медицинскую помощь, подведомственные          ¦  2009 года   ¦

¦Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав         ¦              ¦

¦потребителей и благополучия человека и Министерству       ¦              ¦

¦здравоохранения и социального развития Российской         ¦              ¦

¦Федерации, органы исполнительной власти субъектов         ¦              ¦

¦Российской Федерации (далее - Заявитель)                  ¦              ¦

L----------------------------------------------------------+---------------

--------------------------------------------------------------------------¬

¦Наименование Заявителя                                                   ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Ф.И.О. руководителя Заявителя                                            ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Адрес, телефон, факс, e-mail Заявителя                                   ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Получатель (наименование учреждения здравоохранения Заявителя)           ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Ф.И.О. руководителя получателя                                           ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦ИНН, адрес, телефон, факс, e-mail получателя                             ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Ответственное лицо получателя                                            ¦

L--------------------------------------------------------------------------

----T--------------------------------T-----------------T------------------¬

¦ N ¦  Наименование препаратов для   ¦     Единицы     ¦   Заказываемое   ¦

¦п/п¦лечения лиц, больных гепатитами ¦измерения (форма ¦количество на 2009¦

¦   ¦       B и C (международное     ¦    выпуска)     ¦   год (ампул,    ¦

¦   ¦ непатентованное наименование,  ¦                 ¦флаконов, шприцев,¦

¦   ¦ форма выпуска, дозировка) <*>  ¦                 ¦   шприц-ручек,   ¦

¦   ¦                                ¦                 ¦    таблеток)     ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦  1¦    Интерферон альфа-2a для     ¦ампулы, флаконы, ¦                  ¦

¦   ¦ парентерального введения 3 млн.¦ шприцы, шприц-  ¦                  ¦

¦   ¦               ME               ¦      ручки      ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦  2¦    Интерферон альфа-2a для     ¦ампулы, флаконы, ¦                  ¦

¦   ¦  парентерального введения 4,5  ¦ шприцы, шприц-  ¦                  ¦

¦   ¦             млн. ME            ¦      ручки      ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦  3¦    Интерферон альфа-2a для     ¦ампулы, флаконы, ¦                  ¦

¦   ¦ парентерального введения 6 млн.¦ шприцы, шприц-  ¦                  ¦

¦   ¦               ME               ¦      ручки      ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦  4¦    Интерферон альфа-2a для     ¦ампулы, флаконы, ¦                  ¦

¦   ¦ парентерального введения 9 млн.¦ шприцы, шприц-  ¦                  ¦

¦   ¦               ME               ¦      ручки      ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦  5¦    Интерферон альфа-2a для     ¦ампулы, флаконы, ¦                  ¦

¦   ¦парентерального введения 18 млн.¦ шприцы, шприц-  ¦                  ¦

¦   ¦               ME               ¦      ручки      ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦  6¦    Интерферон альфа-2b для     ¦ампулы, флаконы, ¦                  ¦

¦   ¦  парентерального введения 500  ¦ шприцы, шприц-  ¦                  ¦

¦   ¦            тыс. ME             ¦      ручки      ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦  7¦    Интерферон альфа-2b для     ¦ампулы, флаконы, ¦                  ¦

¦   ¦ парентерального введения 1 млн.¦ шприцы, шприц-  ¦                  ¦

¦   ¦               ME               ¦      ручки      ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦  8¦    Интерферон альфа-2b для     ¦ампулы, флаконы, ¦                  ¦

¦   ¦ парентерального введения 3 млн.¦ шприцы, шприц-  ¦                  ¦

¦   ¦               ME               ¦      ручки      ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦  9¦    Интерферон альфа-2b для     ¦ампулы, флаконы, ¦                  ¦

¦   ¦ парентерального введения 5 млн.¦ шприцы, шприц-  ¦                  ¦

¦   ¦               ME               ¦      ручки      ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦ 10¦    Интерферон альфа-2b для     ¦ампулы, флаконы, ¦                  ¦

¦   ¦парентерального введения 10 млн.¦ шприцы, шприц-  ¦                  ¦

¦   ¦               ME               ¦      ручки      ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦ 11¦    Интерферон альфа-2b для     ¦ампулы, флаконы, ¦                  ¦

¦   ¦парентерального введения 18 млн.¦ шприцы, шприц-  ¦                  ¦

¦   ¦               ME               ¦      ручки      ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦ 12¦    Интерферон альфа-2b для     ¦ампулы, флаконы, ¦                  ¦

¦   ¦парентерального введения 25 млн.¦ шприцы, шприц-  ¦                  ¦

¦   ¦               ME               ¦      ручки      ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦ 13¦    Интерферон альфа-2b для     ¦ампулы, флаконы, ¦                  ¦

¦   ¦парентерального введения 30 млн.¦ шприцы, шприц-  ¦                  ¦

¦   ¦               ME               ¦      ручки      ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦ 14¦ Пэгинтерферон альфа-2a раствор ¦ампулы, флаконы, ¦                  ¦

¦   ¦  для парентерального введения  ¦ шприцы, шприц-  ¦                  ¦

¦   ¦            0,18 мг             ¦      ручки      ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦ 15¦   Пэгинтерферон альфа-2b для   ¦ампулы, флаконы, ¦                  ¦

¦   ¦парентерального введения 0,15 мг¦ шприцы, шприц-  ¦                  ¦

¦   ¦                                ¦      ручки      ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦ 16¦   Пэгинтерферон альфа-2b для   ¦ампулы, флаконы, ¦                  ¦

¦   ¦парентерального введения 0,1 мг ¦ шприцы, шприц-  ¦                  ¦

¦   ¦                                ¦      ручки      ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦ 17¦   Пэгинтерферон альфа-2b для   ¦ампулы, флаконы, ¦                  ¦

¦   ¦парентерального введения 0,12 мг¦ шприцы, шприц-  ¦                  ¦

¦   ¦                                ¦      ручки      ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦ 18¦   Пэгинтерферон альфа-2b для   ¦ампулы, флаконы, ¦                  ¦

¦   ¦парентерального введения 50 мкг ¦ шприцы, шприц-  ¦                  ¦

¦   ¦                                ¦      ручки      ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦ 19¦   Пэгинтерферон альфа-2b для   ¦ампулы, флаконы, ¦                  ¦

¦   ¦парентерального введения 80 мкг ¦ шприцы, шприц-  ¦                  ¦

¦   ¦                                ¦      ручки      ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦ 20¦   Рибавирин таблетки 200 мг    ¦    таблетки     ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦ 21¦   Рибавирин капсулы 200 мг     ¦     капсулы     ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦ 22¦   Телбивудин таблетки 600 мг   ¦    таблетки     ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦ 23¦   Энтекавир таблетки 0,5 мг    ¦    таблетки     ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦ 24¦   Энтекавир таблетки 1,0 мг    ¦    таблетки     ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦ 25¦   Ламивудин таблетки 100 мг    ¦    таблетки     ¦                  ¦

+---+--------------------------------+-----------------+------------------+

¦ 26¦ Меглюмин акридонацетат 150 мг  ¦    таблетки     ¦                  ¦

L---+--------------------------------+-----------------+-------------------

    ----------------------------

    <*> Препараты, производные интерферона для парентерального применения,

могут быть в виде порошка, лиофилизата или раствора.

----T---------------------------------------------------------------------¬

¦ N ¦   Сведения о планируемом количестве лиц, получающих препараты для   ¦

¦п/п¦                   лечения вирусных гепатитов B и C                  ¦

+---+--------------------------------------------------------T------------+

¦1  ¦Планируемое количество пациентов, начинающих лечение    ¦            ¦

¦   ¦вирусного гепатита B в 2009 году                        ¦            ¦

+---+--------------------------------------------------------+------------+

¦2  ¦Планируемое количество пациентов, начинающих лечение    ¦            ¦

¦   ¦вирусного гепатита C в 2009 году                        ¦            ¦

+---+--------------------------------------------------------+------------+

¦3  ¦Планируемое количество пациентов, начинающих лечение    ¦            ¦

¦   ¦вирусного гепатита B и C в 2009 году                    ¦            ¦

L---+--------------------------------------------------------+-------------

Примечание.  Заявка  должна  быть  составлена в соответствии   с   Перечнем

закупаемых  в 2009 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета

диагностических  средств  и  антиретровирусных препаратов для профилактики,

выявления  и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и

гепатитов  B  и  C,  утвержденным  Постановлением  Правительства Российской

Федерации от 14 февраля 2009 г. N 122.

Руководитель Заявителя ______________  ________________________ Дата

                          (подпись)           (Ф.И.О.)          -----------

                                                                Тел.

                                                                -----------

                                                                Факс

                                                                -----------

Исполнитель            ______________  ________________________ E-mail

                          (подпись)           (Ф.И.О.)          -----------