Заявка на поставку лекарственных средств, предназначенных для лечения больных гипофизарным нанизмом

            Заявка на поставку лекарственных средств,

               предназначенных для лечения больных

                      гипофизарным нанизмом

         _______________________________________________

           (ФМБА России, субъект Российской Федерации)

         _______________________________________________

                           (за период)

         _______________________________________________

              (наименование федерального учреждения

                   либо организации-получателя)

-----T----------------T-------T---------T---------------T------------T-----------------T------------T------------------------¬

¦ N  ¦ Международное  ¦ Форма ¦ Единицы ¦  Численность  ¦Потребность ¦   Численность   ¦Потребность ¦ Итоговая потребность в ¦

¦п/п ¦непатентованное ¦выпуска¦измерения¦  пациентов в  ¦на 6 месяцев¦граждан, имеющих ¦на 6 месяцев¦лекарственных средствах ¦

¦    ¦  наименование  ¦       ¦         ¦соответствии с ¦            ¦    право на     ¦            ¦ в соответствии с пп. 1 ¦

¦    ¦ лекарственного ¦       ¦         ¦пп. 1 п. 1 ст. ¦            ¦   обеспечение   ¦            ¦п. 1 ст. 6.2 N 178-ФЗ и ¦

¦    ¦    средства    ¦       ¦         ¦      6.2      ¦            ¦ лекарственными  ¦            ¦     Постановления      ¦

¦    ¦                ¦       ¦         ¦   N 178-ФЗ    ¦            ¦  средствами на  ¦            ¦     Правительства      ¦

¦    ¦                ¦       ¦         ¦               ¦            ¦    основании    ¦            ¦  Российской Федерации  ¦

¦    ¦                ¦       ¦         ¦               ¦            ¦  Постановления  ¦            ¦  от 30.07.1994 N 890 - ¦

¦    ¦                ¦       ¦         ¦               ¦            ¦  Правительства  ¦            ¦в упаковках на 6 месяцев¦

¦    ¦                ¦       ¦         ¦               ¦            ¦   Российской    ¦            ¦   (сумма граф 6 + 8)   ¦

¦    ¦                ¦       ¦         ¦               ¦            ¦  Федерации от   ¦            ¦                        ¦

¦    ¦                ¦       ¦         ¦               ¦            ¦30.07.1994 N 890 ¦            ¦                        ¦

+----+----------------+-------+---------+---------------+------------+-----------------+------------+------------------------+

¦ 1  ¦       2        ¦   3   ¦    4    ¦       5       ¦     6      ¦        7        ¦     8      ¦           9            ¦

+----+----------------+-------+---------+---------------+------------+-----------------+------------+------------------------+

¦    ¦                ¦       ¦         ¦               ¦            ¦                 ¦            ¦                        ¦

L----+----------------+-------+---------+---------------+------------+-----------------+------------+-------------------------

    Руководитель органа управления     _________  __________

    здравоохранением субъекта           подпись     Ф.И.О.    М.П.

    Российской Федерации (ФМБА России)

    Главный специалист органа          _________  __________

    управления здравоохранением         подпись     Ф.И.О.

    субъекта Российской Федерации

    Руководитель территориального      _________  __________

    органа управления Федеральной       подпись     Ф.И.О.    М.П.

    службы по надзору в сфере

    здравоохранения и социального

    развития