Заявка на поставку лекарственных средств, предназначенных для лечения больных гемофилией

            Заявка на поставку лекарственных средств,

          предназначенных для лечения больных гемофилией

         _______________________________________________

           (ФМБА России, субъект Российской Федерации)

         _______________________________________________

                           (за период)

         _______________________________________________

           (наименование федерального учреждения либо

                     организации-получателя)

----T----------------T--------T---------T---------------T-------------T----------------T------------T------------------------¬

¦ N ¦ Международное  ¦ Форма  ¦ Единицы ¦  Численность  ¦ Потребность ¦  Численность   ¦Потребность ¦ Итоговая потребность в ¦

¦п/п¦непатентованное ¦выпуска ¦измерения¦   пациентов   ¦на 6 месяцев ¦    граждан,    ¦на 6 месяцев¦лекарственных средствах ¦

¦   ¦  наименование  ¦        ¦         ¦в соответствии ¦             ¦ имеющих право  ¦            ¦ в соответствии с пп. 1 ¦

¦   ¦ лекарственного ¦        ¦         ¦    с пп. 1    ¦             ¦ на обеспечение ¦            ¦п. 1 ст. 6.2 N 178-ФЗ и ¦

¦   ¦    средства    ¦        ¦         ¦ п. 1 ст. 6.2  ¦             ¦ лекарственными ¦            ¦     Постановления      ¦

¦   ¦                ¦        ¦         ¦   N 178-ФЗ    ¦             ¦ средствами на  ¦            ¦Правительства Российской¦

¦   ¦                ¦        ¦         ¦               ¦             ¦   основании    ¦            ¦Федерации от 30.07.1994 ¦

¦   ¦                ¦        ¦         ¦               ¦             ¦ Постановления  ¦            ¦N 890 - в упаковках на 6¦

¦   ¦                ¦        ¦         ¦               ¦             ¦ Правительства  ¦            ¦месяцев (сумма граф 6 + ¦

¦   ¦                ¦        ¦         ¦               ¦             ¦   Российской   ¦            ¦           8)           ¦

¦   ¦                ¦        ¦         ¦               ¦             ¦   Федерации    ¦            ¦                        ¦

¦   ¦                ¦        ¦         ¦               ¦             ¦ от 30.07.1994  ¦            ¦                        ¦

¦   ¦                ¦        ¦         ¦               ¦             ¦     N 890      ¦            ¦                        ¦

+---+----------------+--------+---------+---------------+-------------+----------------+------------+------------------------+

¦ 1 ¦       2        ¦   3    ¦    4    ¦       5       ¦      6      ¦       7        ¦     8      ¦           9            ¦

+---+----------------+--------+---------+---------------+-------------+----------------+------------+------------------------+

¦   ¦                ¦        ¦         ¦               ¦             ¦                ¦            ¦                        ¦

L---+----------------+--------+---------+---------------+-------------+----------------+------------+-------------------------

    Руководитель органа управления     _________  __________

    здравоохранением субъекта           подпись     Ф.И.О.    М.П.

    Российской Федерации (ФМБА России)

    Главный специалист органа          _________  __________

    управления здравоохранением         подпись     Ф.И.О.

    субъекта Российской Федерации

    Руководитель территориального      _________  __________

    органа управления Федеральной       подпись     Ф.И.О.    М.П.

    службы по надзору в сфере

    здравоохранения и социального

    развития