Заявка на получение разрешения на деятельность российских физических и юридических лиц в районе действия договора об Антарктике

                               ЗАЯВКА

               НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

          РОССИЙСКИХ ФИЗИЧЕСКИХ И ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ В РАЙОНЕ

                   ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ОБ АНТАРКТИКЕ

Заявитель ____________________________________________________________

                (для юридических лиц - полное название организации

______________________________________________________________________

  с указанием организационно - правовой формы; для физических лиц -

                          Ф.И.О. полностью)

Данные о Заявителе:

Юридический адрес:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Телефон __________________ Факс _____________ Телекс _________________

Расчетный счет:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Для  физических  лиц  - паспортные данные (серия,  номер,  кем и когда

выдан):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Ответственное  лицо,  назначаемое  Заявителем  для  контактов (Ф.И.О.,

должность, телефон, E-mail) __________________________________________

______________________________________________________________________

Заявитель  сообщает  следующие  данные  о планируемой  деятельности  в

Антарктике:

1. Наименование (вид) планируемой деятельности _______________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Обоснование необходимости и целесообразности деятельности _________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3. Цель и задачи указанной деятельности

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4.  Основные  ожидаемые  результаты  деятельности  и перечень  данных,

подлежащих   хранению   в  государственных  фондах  данных  Российской

Федерации и международному обмену

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5.   Сведения  о поддержке  данной  деятельности  со  стороны  органов

государственной   власти  Российской  Федерации,   неправительственных

организаций,  международных  организаций  (наличие решений о выделении

грантов и т.п.)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6.   Участвующие   в  заявляемой   деятельности   федеральные   органы

исполнительной  власти  Российской  Федерации,  другие  юридические  и

физические лица, в т.ч. иностранные

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Срок действия разрешения на осуществление деятельности.

Календарный план проведения работ

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8. Сведения о районе осуществления деятельности

8.1. Район проведения работ __________________________________________

8.2. Станция, база, судно ____________________________________________

8.3. Способ доставки в Антарктику ____________________________________

8.4. Необходимость использования транспортных средств в Антарктике:

на акватории _________________________________________________________

на континенте ________________________________________________________

8.5. Способ размещения (полевой лагерь, антарктическая станция и др.)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9. Данные о персонале, осуществляющем деятельность

-----------T-----------T------------T-------T------------T-----------¬

¦  Ф.И.О.  ¦Гражданство¦ Профессия, ¦Возраст¦Опыт работы ¦ Примечания¦

¦          ¦           ¦квалификация¦       ¦в Антарктике¦           ¦

+----------+-----------+------------+-------+------------+-----------+

¦          ¦           ¦            ¦       ¦            ¦           ¦

+----------+-----------+------------+-------+------------+-----------+

¦          ¦           ¦            ¦       ¦            ¦           ¦

+----------+-----------+------------+-------+------------+-----------+

¦          ¦           ¦            ¦       ¦            ¦           ¦

+----------+-----------+------------+-------+------------+-----------+

¦          ¦           ¦            ¦       ¦            ¦           ¦

+----------+-----------+------------+-------+------------+-----------+

¦          ¦           ¦            ¦       ¦            ¦           ¦

L----------+-----------+------------+-------+------------+------------

10. Данные о транспортной технике, используемой Заявителем

11.  Материально  - техническое обеспечение,  необходимое Заявителю со

стороны Российской антарктической экспедиции

11.1. Здания, помещения, площадь

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11.2.  Суммарная  установочная  мощность  потребляемой электроэнергии,

количество необходимой электроэнергии

______________________________________________________________________

11.3. Наземный транспорт (вид)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11.4. Средства связи:

     канал спутниковой ТЛГ связи для служебных целей   _____ часов;

     канал   спутниковой   связи  в режиме  ТЛФ  / ФАКС  / E-mail  для

служебных целей ______ часов

______________________________________________________________________

количество ________________ шт., сроком на ____________ месяцев

11.5. Потребность в специальном гидрометеорологическом обеспечении

______________________________________________________________________

11.6.  Предоставление дополнительного оборудования,  услуг, выполнение

специальных   подготовительных   и вспомогательных  работ  со  стороны

Российской антарктической экспедиции

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11.7.  Категории  вспомогательных  специалистов  из  числа сотрудников

очередной  Российской  антарктической экспедиции (механики,  водители,

связисты,   повара  и пр.),   необходимых  для  выполнения  заявляемой

деятельности   сверх   числа   специалистов,   указанных   в пункте  9

(уточняется    с   учетом   возможностей   Российской   антарктической

экспедиции)

--------------T-----------------T------------T-----------------------¬

¦  Должность  ¦Категория, разряд¦ Вид работы ¦     Предполагаемые    ¦

¦ специалиста ¦                 ¦            ¦трудозатраты (чел./дни)¦

+-------------+-----------------+------------+-----------------------+

¦             ¦                 ¦            ¦                       ¦

+-------------+-----------------+------------+-----------------------+

¦             ¦                 ¦            ¦                       ¦

+-------------+-----------------+------------+-----------------------+

¦             ¦                 ¦            ¦                       ¦

+-------------+-----------------+------------+-----------------------+

¦             ¦                 ¦            ¦                       ¦

+-------------+-----------------+------------+-----------------------+

¦             ¦                 ¦            ¦                       ¦

L-------------+-----------------+------------+------------------------

11.8.  Характеристика грузов,  необходимых для доставки в Антарктику и

вывоза обратно (габариты,  вес,  вид упаковки,  число мест и т.д.).  В

качестве исключения,  если доставка отдельных наиболее ценных приборов

требуется  на  самолетах,   указать  особо,  в  том  числе  маршрут  и

характеристики груза

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

12. Авиасредства, необходимые для осуществления деятельности:

---------------------T-------------------T---------T-----------------¬

¦  Тип авиасредства  ¦Кол-во налета часов¦ Кол-во  ¦Кол-во пассажиров¦

¦                    ¦                   ¦первичных¦    на борту     ¦

¦                    ¦                   ¦ посадок ¦                 ¦

+--------------------+-------------------+---------+-----------------+

¦                    ¦                   ¦         ¦                 ¦

+--------------------+-------------------+---------+-----------------+

¦                    ¦                   ¦         ¦                 ¦

+--------------------+-------------------+---------+-----------------+

¦                    ¦                   ¦         ¦                 ¦

L--------------------+-------------------+---------+------------------

13. Особые условия выполнения деятельности

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

14.  Данные  о персонале,  ответственном  за проведение мероприятий по

охране окружающей среды

-----------T-----------T------------T-------T------------T-----------¬

¦  Ф.И.О.  ¦Гражданство¦ Профессия, ¦Возраст¦Опыт работы ¦ Примечание¦

¦          ¦           ¦квалификация¦       ¦в Антарктике¦           ¦

+----------+-----------+------------+-------+------------+-----------+

¦          ¦           ¦            ¦       ¦            ¦           ¦

+----------+-----------+------------+-------+------------+-----------+

¦          ¦           ¦            ¦       ¦            ¦           ¦

+----------+-----------+------------+-------+------------+-----------+

¦          ¦           ¦            ¦       ¦            ¦           ¦

+----------+-----------+------------+-------+------------+-----------+

¦          ¦           ¦            ¦       ¦            ¦           ¦

+----------+-----------+------------+-------+------------+-----------+

¦          ¦           ¦            ¦       ¦            ¦           ¦

L----------+-----------+------------+-------+------------+------------

15.  Есть  ли  необходимость  обучения  персонала правилам поведения в

Антарктике   в  соответствии   с  требованиями   Протокола  по  охране

окружающей среды?

Если нет, укажите, где и когда было проведено обучение

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

16.  Данные об организации, проводившей оценку воздействия планируемой

деятельности   на  окружающую  среду  Антарктики  (полное  название  с

указанием организационно - правовой формы, юридический адрес, Ф.И.О. и

телефон ответственного исполнителя)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

17. Перечень учредительных документов

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

18.  Номер  и дата  выдачи свидетельства о государственной регистрации

организации или индивидуального предпринимателя

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

19.   Номер   и дата  выдачи  лицензии  на  осуществление  планируемой

деятельности  в случаях,  предусмотренных законодательством Российской

Федерации

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                                             Подпись Заявителя

                                             (руководителя организации

                                             или физического лица)

                                             Дата

                                             Печать организации